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当死神找上门,拉肚子也能死人

发布时间:2020-06-25 20:12

医院最不缺的就是冤魂。这是很早以前一个同行说的。一个危重的患者,运气好找到病因成功逆转,运气不好可能就一命呜呼了,更有甚者,医生的某些治疗可能会加促死亡,要命的是医生并不知情。

这种事已经很少会有,但难免还是会有。

52岁女,王阿姨,这3天来腹泻明显,每天都有3-4次大便,拉到脚麻了,广场舞是跳不成了,为了能参加下个星期的比赛,只好来到医院好好看看,到底是吃错什么东西了。

都是什么样的大便。急诊科医生老马问。

嗯,都是稀拉拉的,黄色的水便。王阿姨皱着眉头说,平时那么活力四射的一个广场舞之王,现在病怏怏了,都怪这肚子。

每天能拉几次?老马继续问,头也没抬。

3-4次吧。

有呕吐过吗?老马问。腹泻总是跟腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状伴随的,必须要问清楚。

有的,这几天也总共吐了几次,吃什么吐什么。王阿姨悻悻地说。估计是前几天吃了那些个芒果,我看有点烂了,扔了怪可惜,所以还是硬着头皮吃了,没想到吃出这德性来。

嗯,有发热么?在家量过体温么。

38°C,自己量的。

老马抬起头,认真瞧了她一眼,见她满脸憔悴,有点缺水的表现,口唇干燥。这估计都是呕吐、腹泻造成的,这些病人很容易脱水,所以急诊处理要首先纠正脱水,多补点液体。除了会有脱水,还会有电解质紊乱,因为胃液、肠液都有很多电解质的,比如钾离子、钠离子等,病人呕吐、腹泻就会把这些电解质呕出去、拉出去,造成电解质失衡,治疗时必须要做到缺什么补什么。

老马又问了好些问题,确认患者没有胸痛、胸闷、腹痛,没有头痛、头晕,还问了王阿姨既往有什么疾病,说身体挺好的,没啥病,舞队里面好几个人都有糖尿病、高血压,我自己啥事都没有。王阿姨说,语气中难掩自豪。

看病人总体的病程,的确像是吃坏肚子了,是个急性肠胃炎,老马内心已有诊断。常规查了心肺听诊,还让病人躺床上,检查了一下腹部,腹部是柔软的,不硬,而且没有按压疼痛,肠鸣音偏活跃,这些都表明肚子情况可能并不严重。如果腹部里面有脏器穿孔、脓肿、梗阻等严重情况,那么肚子可能会绷得紧紧的,一压就会痛得哇哇叫,但 她都没有。

这是好事。

为了确保安全,老马还是让病人交了费做心电图、腹部B超、胸片,还抽血查了血常规、肝肾功能、电解质。

结果出来了,心电图没啥,就是心率偏快,100次/分,可能跟患者应激、缺水等等都有关系,老马让护士多补了两瓶液体,这是治疗的关键。腹部B超没看到明显异常,没有阑尾炎、胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肾结石等等,估计也不是肠穿孔等急腹症,毕竟患者肚子也不痛,就是拉肚子而已。

抽血化验出来,血常规里面的白细胞计数偏高,这意味着可能有细菌感染,患者的肠胃炎可能是细菌引起,所以老马给患者用了抗生素。比较初级的抗生素,头孢孟多注射液。此外,电解质提示血钾偏低,这估计是患者呕吐、腹泻造成的,丢失了钾离子,让患者多吃点含钾高的食物也可以,比如香蕉等,但患者吃什么都容易吐,所以得补液,从静脉补钾。

其他检查结果就没看到异常了,肝肾功能都是好端端的。

王阿姨一看到这么多补液,皱起了眉头,说就一个拉肚子而已,要不要打这么多针水啊,我怕我消化不了啊。

老马说,你明显是缺水了,而且还低钾,可能有细菌感染,这些药都是必不可少的,没得商量,除非你自动出院。而且这仅仅是今天的药,明天后天可能还要继续用呢,到时候还要抽血复查电解质的情况。还有的搞呢。

王阿姨听老马说的态度强硬,也不好再说什么。既然来到医院,那就听医生的了。这样的想法是很对的。本以为拿点药就回家的,没想到现在要打针几个小时,只好打电话给丈夫,让他过来陪陪。

针水走到一半,王阿姨突然更加不舒服了。

这可吓坏了刚刚来到的丈夫,老杨。老杨赶紧把老马医生找过来,说患者不舒服,是不是针水不对头。

老马闻讯后,内心咯噔了一下,放下手头上的病人,赶去留观室。王阿姨此时坐在床上,双手捂住胸口,口唇似乎有些苍白,状态比先前更加不好了。眉头紧皱,看起来是胸口很难受。

王阿姨一见到老马过来,就说心慌、胸闷,刚刚心脏跳得很快,好像就要从胸膛里面蹦出来一样,难受死了。

老马第一个念头就是患者该不会对药物过敏吧,但看了头上这瓶药都快滴完了,起码过了三十分钟以上了,不大可能是药物过敏,要过敏一般头几分钟就过敏了,不会拖到最后才过敏。

老马赶紧找护士、规培医生等人过来帮忙,把患者推进抢救室。患者在治疗期间发生胸闷、心慌,背后可能的原因太多,必须先到抢救室才安全。

几个护士手脚麻利的迅速给患者接上了心电监护。心率测出来了,160次/分,血压160/78mmHg。这个心率跟老马用手触摸患者脉搏得出的心率差不多,难怪患者会觉得心脏要蹦出来一样。

心跳太快了。

患者发生了心律失常。

赶紧拉个心电图。老马让规培医生推心电图机过来。

老马一边问患者,还有哪里不舒服,患者此时只能坐着,不敢躺下,气喘吁吁,满头大汗,口唇轻微发绀,脸色有惊恐状,但神志还是清醒的,不停地喊让医生帮帮她,太难受了。

心电图结果迅速出来了。

老马一看,就知道这是个快速型房颤了。什么叫做房颤?房颤就是心房颤动,人体心脏分为心房、心室两部分,当心房出问题时,可能会导致跳动紊乱不规律,就好像小鸟翅膀颤动一样,跳的飞快,但很不规律,这时候会导致心室也跳的很快,我们知道心脏泵血靠的就是心室收缩,现在心室收缩也这么快(160次/分),会影响泵血效率,严重的会引起心衰。

患者现在大汗淋漓、口唇轻微发绀、气喘吁吁,已经是心衰发作都说不定了。虽然患者说既往没有心脏病,但这可说不准,可能以前有问题,只是没发现而已。

当务之急,是先把患者的心率控制下来,不让心跳这么快,否则再这样下去患者会越来越差,会越来越辛苦。

于是老马给用了西地兰这个药,这是个强心药,同时也能够治疗房颤,降低房颤患者的心率,特别适用于用快速型房颤同时有心衰的患者。同时用了点硝酸甘油,硝酸甘油能够扩张静脉、动脉,一方面能降低血压,另一方面也有利于患者心脏泵血,缓解心衰。

病情发展到这个地步,必须要告病重了。老马寻思。

老马问患者及家属,以前有没有类似的情况发生。患者本人有气无力的摇头,说从来没有过,今天第一次。家属也确认了这个说法,说患者平时一直身体挺好的。

用药后,患者的心率很快就降下来了,110次/分。虽然心率还是快,但是舒服多了,感觉患者整个人一下子活过来了。

为了安全起见,老马再次给患者做了心电图。同时抽血化验心肌酶、肌钙蛋白,排除有没有心肌梗死可能。有部分患者心梗时不一定会有典型的胸痛,而是表现为心慌、胸闷,就好像眼前这个病人一样,所以必须要警惕心肌梗死可能。

还好,肌钙蛋白结果出来了,正常的,并没有升高。是这样的,心肌细胞里面含有很多肌钙蛋白,如果心肌细胞有破坏、坏死,那么这些肌钙蛋白就会漏出来,抽血化验就能检测到,现在肌钙蛋白是正常的,那就意味着患者心肌细胞没有破坏,从而推测患者没有心肌坏死。老马给身旁的规培医生简单讲解了肌钙蛋白测量的意义。

这样就能彻底排除心肌梗死了吗,老师。规培医生问老马。

还不能,老马摇摇头。像这样的患者,必须动态做心电图,同时酌情复查肌钙蛋白,要知道,我们的心肌坏死2-3小时后我们才能检测到肌钙蛋白升高。现在测的结果不高,可能是时间还未到。当然,也有可能根本不是心梗,毕竟患者心电图没有相应提示。

老马还是很小心谨慎的。

一般只有吃过亏的医生才会那么谨慎。

患者为什么会发生房颤呢?规培医生又问。

这是个好问题。

如果患者既往真的没有心脏病,真的很健康。那么这次房颤应该是第一次发生,也是这次肠胃炎应激状态下发生的,再加上患者有低钾血症,电解质紊乱,还是容易诱发心律失常的,老马试图解释。但患者的血钾并不是很低啊,3.3mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L),偏低一点,这样就诱发心律失常还是不常见的。

而且患者这次房颤很不简单,因为诱发了心衰发作。虽然用药后迅速控制了心室率、缓解了心衰,但患者刚刚真的是心衰发作啊,典型的端坐呼吸。

老马再摸了一下患者脉搏,感觉到皮肤有些发烫。于是让护士再量了一个体温,39°C。

卧槽,要知道,明显的体温升高也是可能诱发心律失常的。

这可不是简单的肠胃炎啊。老马皱了皱眉头,没说话,但内心却是波澜起伏。患者有发热、呕吐、腹泻、电解质紊乱、心律失常、心衰等等,俨然是个难缠的敌人,决不能轻敌了。别搞不好是个重症心肌炎。但又不像啊,患者心肌钙蛋白、心肌酶都是正常的,也不支持心肌炎。如果是心肌发炎,那么心肌细胞也会有破坏,按理来说肌钙蛋白也会升高的,但结果是正常的。

老马一下子没了主意。

让ICU、心内科医生下来看看吧。老马吩咐规培医生去请会诊。同时再次跟患者家属沟通病情,说患者病情严重,可能要住院进一步治疗。

患者家属也算明白人,说一切听医生安排。

有患者家属这句话,老马就安心了一些。病难缠,人不难缠就好。

心内科医生过来了,认真看了病人,又看了心电图及其他结果,认为基本可以排除心肌梗死、心肌炎等可能性,但要警惕严重感染、败血症可能。如果患者是消化道感染,细菌入血后,也是会引起发热、心律失常的。至于患者心衰发作,这个可能跟大量补液、快速补液、既往可能有心脏病基础等有关系。具体情况住院后进一步检查才能明了。起码心脏彩超是要做的。

老马心里嘀咕着,难道真的是补液过多、过快引起患者心衰?但我前后给的液体也不多啊,总共也就2500ml,考虑到患者缺水,多补点液是应该的,而且患者这么年轻(52岁,真的很年轻),总不至于这样就心衰了吧。除非患者既往真的有潜在的心功能不全问题,只不过没发现而已。

这个解释比较牵强。但是,没有心梗、重症心肌炎就好。老马胸口也算放下了一块大石头。

心内科医生临走前说,还有一张床,如果家属同意住院,可以收心内科治疗。

送走心内科医生后,ICU华哥也来了。

一个肠胃炎、快速型房颤、心衰的患者,你也给点意见吧。老马说,搞不好要送你们科呢。

我听到心内科医生的话了,他们有床就收他们科啊,我们这几天没床位了,都住满了。华哥摊摊手。

先看看再说吧,老马把华哥引到患者床旁。

华哥听了老马的分析,沉默不语。表面上看,患者是个肠胃炎,但后续发生房颤、心衰,让人不得不警惕,如果这个病人就这么放回家了,那真的是后果不堪设想。老马感叹。

此时患者家属(丈夫)拎着一个饭盒进来,问老马能不能给患者带点吃的。

老马瞅了他一眼,说患者这个情况也吃不了东西,拿回家吧。

家属面露难色,说患者平时这时候都要吃夜宵的了,不吃饿得慌。

老马说她有呕吐,胃口不好,不适合吃,而且我们有静脉补液的,饿不了的,别担心。

家属嘀咕了一句,不给她吃,等下又该闹脾气了。这几年夜宵没断过一天咧。

家属无意中这句话,却像雷电一样击中了华哥。华哥思维奔涌,似乎发现了新大陆。转头望着老马,老马也正好望着华哥,眼里放光。

显然,老马跟华哥想到一块去了。

老马扭头问家属,患者最近几年是不是吃得特别多,又特别容易饿、出汗等。家属呆了一呆,说是啊,大家都跳舞,就她最能吃。而且这几年脾气还见长了。我就说广场舞不是什么好东西。他开始变得愤愤不平。

听到患者这两句话,老马和华哥内心翻涌逐步趋于平缓。

老马悄声说了一句,该死,患者脖子那么粗,我都漏掉了。然后快步走到患者床旁,摸了摸患者脖子(甲状腺)。其实患者脖子并没有那么粗,只不过老马现在先入为主了,所以觉得脖子很粗。

老马希望她的脖子是粗的,那意味着甲状腺是肿大的。

患者甲状腺应该是有肿大,乍一看看不出来,仔细摸摸还是能摸到的。华哥征得患者同意后,给做了甲状腺触诊。

老马嗯了一声,说可能得叫内分泌科下来看看了。

站在一旁的规培医生十分纳闷,为什么要请内分泌科呢。患者即便有甲状腺肿大,那也不是急于一时半刻的事情啊,完全可以等到住院后再请他们过来看。

老马回过头,眯眼笑了笑,说你说得对,患者真的有可能有甲亢。甲亢是不着急处理的。但是如果是甲亢危象,那就可以随时要人命的了。

甲亢危象!

这是老马提出的一个诊断。也是华哥刚刚想到的。急诊科和ICU医生虽然相对来说偏向全科,但对内分泌的疾病也不算太了解,而这个甲亢危象则是必须了解的。每一个科室都会有几个甚至十几个很严重的疾病,病情会迅速进展可以要命的,这些疾病则是急诊科、ICU医生必须掌握的,也是平时听得比较多的。

患者有发热、呕吐、腹泻、房颤、心衰、血压高等等表现,单纯用胃肠炎的确不好解释,单纯用心脏疾病来解释也说不通,毕竟患者既往真的没有过心脏疾病。如果不是家属无意中两句话,老马和华哥也不一定能这么快想到甲亢、甲亢危象。

患者既往喜欢吃夜宵,而且饭量大、脾气不好,这些都可能是广场舞引起来的,运动大消耗也大嘛,但也要高度怀疑会不会是甲亢啊!尤其是家属说那么多人跳舞,就她的饭量大,看她本人个头也不大,说不定真的是甲状腺功能亢进。

甲状腺功能亢进(甲亢)时,甲状腺会分泌过多的甲状腺激素,这些激素作用在机体上,会导致心率加快、血压高、饭量大、容易腹泻、脾气暴躁、内分泌紊乱等等,如果是在感染、手术、外伤等刺激下,患者甲亢突然加重,尤其是长久没确诊没治疗的患者,那么顷刻之间可以危及生命,这就是甲亢危象。可以把甲亢危象理解为放大几倍甚至几十倍的甲亢,那真的是会出人命的。

老马和华哥之所以能同时想到这个疾病,那是2年前他们吃了一次亏,一个高热休克的患者延误了诊断,最终在急诊科就死掉了,后来病例讨论,认为是个甲亢危象的可能性大。

老马看了一眼患者心电监护,还好,现在心率110次/分,患者神志清楚,一切都还在掌握之中。

内分泌科医生很快就到来了,经过充分评估患者病情后,觉得有甲亢危象可能,同意收入内分泌科继续治疗。

入院后完善了甲亢方面检查,FT4>100pmol/L,TSH 0.006μIU/ml。FT4是一种甲状腺素,这个数值明确看出患者血液里面甲状腺激素是异常升高的。患者的诊断终于明确了,就是甲亢危象。

老马和华哥的推测是正确的。

入院后给予甲巯咪唑、心得安、地塞米松等治疗,患者病情逐步好转,生命体征趋于稳定。一场无硝烟的灾难无形中化解了。患者多年未确诊的甲亢,也终于确诊并且得到治疗了。

过了两个星期,每当想起这个病例,老马仍然心有余悸。

死神就这样,与他们擦身而过。

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