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读文献多的年轻医生比不过经验丰富的老医生?

发布时间:2020-07-01 15:15

导读

《一盘散沙》系列小说已正式上线,定于每周日按时更新。本书有丰富的专业知识,也有风趣的医生故事,希望大家在百忙之中,休闲阅读,放松身心,若能对您的专业技能和日常生活有所启发,更是善莫大焉。

来源:医脉通

作者:望岳

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。

第十三章 不读文献害死人

1

环咽肌失弛缓

吞咽障碍在晚期帕金森病患者中的发生率高达100%,肺炎是帕金森病患者最常见的死因(33%),坠积性肺炎是帕金森病患者3年内死亡的最强预测因素,而发生慢性吞咽障碍后的帕金森病患者平均生存期为15-24个月。

所以帕金森病患者出现吞咽障碍,如果不能及时有效地处理,他的生命将会进入倒计时。

怎么处理呢?有研究发现,帕金森病患者出现吞咽障碍的主要原因是:环咽肌(食道上括约肌)失弛缓,食物卡在咽喉部不能下行,所以在CT和肌电引导下进行一侧肉毒毒素的注射就成了现在非常推荐的一种有效的治疗方法。

面肌痉挛的肉毒毒素注射非常简单,但注射环咽肌失弛缓却很费功夫。

在云州大学附属医院李刚的指导下,先给患者完善了吞钡试验,杨柳亲眼看到了钡剂卡在患者咽喉部不能下行,确诊了环咽肌失弛缓,然后协助李刚在CT室完成了一侧环咽肌的肉毒毒素注射。

一周后,患者的吞咽困难确实有了一定程度的改善,杨柳不禁感叹肉毒毒素的神奇,萌生了想拜师学艺的想法。

2

瘙痒与痛性痉挛

患者往往更信任老医生,觉得老医生有经验,“老中医”的名头根深蒂固,俗话说“吃的盐比吃的饭多”,但西医有所不同,虽然经验不可或缺,但文献阅读,知识更新却更为重要。

不读文献、不做统计的医生,在短短数年内就会成为井底之蛙。

尽管你发如雪、鬓如霜,也同样可以被年轻医生秒杀。

方青是一名40岁的女性,无明显诱因出现以左侧季肋部皮肤瘙痒感,无明显皮疹,无红肿热痛,半个月后症状进展至腰腹部及后背皮肤,瘙痒感变为针刺感,接触衣物时有疼痛感。

她来到云州市人民医院神经科门诊,涂平考虑神经痛,给予普瑞巴林治疗,方青回家后口服了一段时间,并未明显好转。

一个月后,方青逐渐出现小便费力、便秘、双下肢麻木乏力的症状,再一次来到医院。

此次接诊的是杨柳,因为一时间难以判断方青是什么病,她将其入住病房。

入院首先完善了脊髓增强提示:T1-L1髓内异常信号,长节段的脊髓异常信号可以解释患者的双下肢麻木乏力,以及大小便症状。

但究竟是什么病呢?皮肤瘙痒和疼痛又怎么解释?

“我觉得是视神经脊髓炎。”岑刚又是第一个发声。

“你有什么依据,就是因为长节段脊髓病灶吗?很多疾病都可以出现长节段脊髓病呀!”涂平问。

“长节段脊髓病灶是依据之一,皮肤瘙痒也是一个很重要的证据。”岑刚说。

“皮肤瘙痒与视神经脊髓炎有什么关系?你开玩笑吧!”向前轻蔑地说。

马步僚也没听说过皮肤瘙痒与视神经脊髓炎有关,摇头不语,故作深沉。

“在Kremer的视神经脊髓炎多中心研究中,12.4%的患者有皮肤瘙痒症状,而在Elsone等的研究中,27.3%的视神经脊髓炎患者在早期会出现皮肤瘙痒的症状,因此皮肤瘙痒的症状不容小觑,它是早期发作的表现之一。”岑刚言之凿凿,有理有据。

哎,不读文献害死人,岑刚之所以能舌战群儒,是因为平时阅读大量文献,多中心RCT的研究结果显然比个人经验更加可靠。

接下来,患者的血清和脑脊液AQP4抗体均为阳性,视神经脊髓炎的诊断板上钉钉,在给予甲强龙500mg+丙球25g连续应用5天治疗后症状好转,出院后口服激素60mg QD,硫唑嘌呤50mg BID。

数月后,患者再一次来到医院,找到杨柳,原因是近一周出现阵发性双下肢痉挛性抽痛,做动作或变动体位时容易诱发,自己不能控制。

杨柳怀疑方青可能是NMOSD复发,因为NMOSD的复发率高达80%,意欲再次激素冲击治疗。

但杨柳做事谨慎,在激素冲击之前,给患者做了一次脑脊液化验和头部+脊髓MRI检查,因为NMOSD属于体液免疫,复发时白细胞和蛋白会有轻度增高,而且影像学可能会有病灶增加。

然而让杨柳诧异的是,患者的腰穿脑脊液检查是正常,而且影像学也没有新发病灶。

杨柳请教岑刚,岑刚笑道:“幸亏你没有进行激素冲击,因为痛性痉挛不代表复发,而且恢复期症状,可以尝试用卡马西平或者苯妥英钠来缓解,具体可以查阅KimSM的临床研究,此文发表在2012年的Archives of neurology。”

杨柳给方青口服了卡马西平0.1 tid,患者痛性痉挛的症状果然明显缓解了。

欲知后事如何,请听下周日分解!

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