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42岁女诊断精神分裂,治疗效果不佳,医生撩起她裤腿发现真正病因

发布时间:2020-07-03 15:28

今天的病人是一个42岁的女高管。前面已经讲过一个女高管的故事,这是另外一个惊心动魄、跌宕起伏的女高管的故事。

广州。

某公司一个高层管理人员,女性,42岁,生活本该一帆风顺,却在这段时间发生了变化。

女高管姓木,姑且称之为木女士。

木女士这天早上突然跟自己丈夫说,有人跟踪她,想窃取公司情报。看着妻子满眼恐惧和慌乱,丈夫内心也凌乱了,这些年公司之间竞争异常惨烈,妻子能有今天成就着实不容易,很多人千方百计谋取胜利,各种方法不用其极。但跟踪人这种卑鄙的手段是让他所不齿的。当他听到妻子被人跟踪时,既生气,又害怕。

万一有人要加害妻子,那该怎么办。

妻子接下来说的内容,更加是让他一头雾水,将信将疑。她说,你知道我是怎么知道有人跟踪我的么,因为我有超能力,我听到有人用千里传音悄悄跟我讲,说墙角那边有人在偷瞄我......妻子的眼睛闪过一丝怪异的笑容,这让他非常担心。

超能力?千里传音?这都什么跟什么啊。

本以为这事就这么过去了,没想到2天后,妻子再次告诉她一样的话。并且公司里其他同事也悄悄联系他了,告诉他他的妻子这几天在公司的行为很怪异,让人捉摸不透,比如无缘无故发脾气,对着墙壁讲话,还有自己一个人会傻笑、会惊恐。

糟了,这次真有问题了。

难不成妻子疯了?

他简直不敢相信这件事。但这件事又是那么真实。他自己也已经察觉到问题了,这回加上别人的描述,更加让他崩溃。

他停了手头的工作,赶紧开车带着妻子来到家附近的医院,一个三甲医院,看看到底妻子哪里出了问题。人到中年,出了这样的事情,简直让人欲哭无泪。

接诊的医生简单询问了情况,很快就介绍他们去精神科门诊就诊了。

精神科医生一看,就说木女士有幻听幻视,再仔细分析,诊断为精神分裂症。

这对于这夫妻俩来说,简直是晴天霹雳。

为什么会有精神分裂症呢?好端端的怎么会这样的。木女士的丈夫百思不得其解,虽然无奈,但不得不接受了现实。医生说可能跟遗传、基因有一定关系,跟工作压力大等等也是有影响的。总的来说原因不明。为了排除颅脑有器质性病变,比如颅脑肿瘤等等,医生建议做了头颅MRI,结果是正常的,木女士没有头部肿瘤。

这么说来,精神分裂症就是原发的了。

医生给了抗精神失常的药物吃,吃了后木女士的行为就缓解了许多,没有再说自己有超能力了,但精神也萎靡了一些,别说工作了,即便是普通的居家生活都难以胜任,也提不起精神。

这简直是灾难。

丈夫也仿佛一夜白头,操碎了心。前后奔跑了几家医院,还有专科精神病医院,都认为妻子是精神分裂症,都给了些药物治疗。当听到医生说这个病无法治愈时,丈夫的心情别提有多难受。但他也做好了跟妻子同甘共苦的心理准备,实在不行,去北京,找更大的医院看看,花多少钱都无所谓。

这么多年的夫妻,突然之间的巨变让人无所适从。

就在出发前往北京的前一天晚上,木女士突然病情又加重了,在家又哭又笑,胡言乱语。甚至还有自残的趋势。这可吓坏了她丈夫。

赶紧叫120,来到急诊,希望医生能给予一些帮助。

急诊科医生老马接待了患者。

是的,老马回来了。

老马对患者的第一印象,这是个疯女人。头发凌乱,表情淡漠,眼神呆滞。老马心里暗暗叫苦,大半夜的收治这样的患者,简直是让人头疼。但他一看到患者丈夫通红的双眼,就觉得浑身顿时有了力气。

最惨的人不是老马,也不是患者,可能是眼前这位憔悴沧桑的先生。

几个护士把患者送进了抢救室,常规接上了心电监护,绑袖带,测量血压.....一套程序下来,患者竟然是服服帖帖安安稳稳不吵不闹,这出乎老马的意料。老马本以为她非掀了急诊科的屋顶不成,也早早就让护士准备好了安定针、氟哌啶醇针等等,必要时刻直接静脉推注这些针剂,迅速镇静。

患者丈夫把治病的经过都告诉了老马,说今晚患者突然病情加重,在家里的时候很躁狂,来到医院就好些了。

患者诊断是个精神分裂症。老马得知了这个讯息后,但多年的急诊科生涯直觉告诉他,患者有可能存在别的问题。也可能不是直觉,而是警惕。急诊科医生如果没有一点警惕本能,早就死了千百回了。

反正不管怎么说,先进入抢救室,接了心电监护再说。老马跟规培医生说,让他去请神经内科医生过来看看。本来应该请精神科医生的,但是夜晚精神科医生不值班,沾点边的只有神经内科,多找个人来看看总不是坏事。

血压测量出来了,210/100mmHg。

哎呀,不好,这么高的血压,别整个脑出血就遭殃了。老马担心地说。患者既往没有高血压病史,但这么高的血压肯定不正常的。如果患者现在很躁动,血压高得离谱则可以解释,可以用紧张、焦虑来解释。但现在患者还是相对安静的,那么这么高的血压就很不正常了。而且患者看起来也偏胖,脸圆乎乎的,一看就是那种容易三高的人,这更加不能掉以轻心。

老马担心患者会有脑出血、脑梗塞等脑血管意外,特意查看了患者四肢肌肉力量、肌张力等情况,没有太大的发现,倒是觉得患者肌肉力量偏小,让她握手的时候力量差了些。

可能是饿的,我妻子这几天都没吃多少东西。病人丈夫说。他看到了老马的疑惑,赶紧上前解释。老马嗯了一声,不置可否。家属自然不会知道,此时的老马大脑迅速转动,思量着各种可能性。

不管怎么说,做个头颅CT是必要的,因为病情有加重,而且血压这么高,四肢肌力情况差了些,做头颅CT如果没事就更放心。老马说。

患者家属没有犹豫,表态说一切听医生的。

马医生,患者体温38.0°C。护士量了病人体温,告诉老马。

老马哦了一声,拿起听诊器就给病人听了双肺。左肺似乎有些湿罗音,我们之前讲过了,湿罗音的存在,意味着气管里面有液体渗出,空气进出气管时刮破水泡而产生的声音就是湿罗音。老马观察了患者的呼吸,稍微急促了一点。

患者这几天有咳嗽、咳痰么,老马问家属。

没有。家属否认,说这几天一直陪着病人,没见过咳嗽、咳痰。就是胃口不好,不怎么吃东西。

还是不能排除患者有肺部感染,有肺炎,肺炎会导致发热、肺部湿罗音,还有呼吸偏促。甚至肺炎可能诱发或者加剧精神症状都是有可能的,老马说。事实上老马对精神科疾病并不擅长,但是疾病原理推断,他认为病人如果有肺部感染等急性感染性疾病,那么完全有可能加重本身已经存在的疾病,精神分裂症。

老马的分析不无道理。

头颅CT、胸部CT一起做了吧,老马说。

好的。家属很爽快。

做CT之前,老马已经吩咐护士抽了血,进行常规的化验检查。然后推着病人去CT室,路上老马还是备有镇静剂,万一患者闹、不配合,就给她一针,老马叮嘱护士。

CT做完了,一切都比较顺利。

片子当场就能看,头颅没有问题,没有出血,没有肿瘤。到是肺部有些问题,左肺有些炎症,这可能可以解释患者的发热、湿罗音、呼吸偏促的问题。

患者是有肺炎的。老马告诉家属。

患者刚回到抢救室,突然发生了抽搐,这吓了老马一跳。患者突然发生牙关紧闭、手部抽搐,脸部表情惊恐,似乎看见了什么恐怖的东西一样。半夜三更的,如果是在家发生这样的情况,可能会把家人吓得够呛。但老马很快就镇定下来了。刚准备让护士用药终止抽搐,患者自己就不抽了,前后不到5秒钟。

这一抽后,患者更加虚弱了。躺在抢救床上,呼吸起伏明显,大口喘着气。

神经内科医生过来了,看了头颅的片子,给患者做了简单的神经专科查体,认为患者不是脑出血,也不像脑梗塞,有没有必要复查CT了,抽空做个颅脑MRI是可以的。

患者前段时间做过颅脑MRI了,没发现什么问题。病人家属插话。

神经内科医生犹豫了一下,说病情是会进展的,以前做过没问题,不代表现在没问题,出于安全考虑,还是明天或者后天做个MRI会更好,排除脑梗塞或者其他神经系统问题比较好。

既然暂时没有神经内科专科病情,那么患者就暂时在急诊科观察了,明天再请精神科医生看看。老马内心有了主意。

这时候规培医生过来汇报了,说患者的抽血结果出来了,其他没什么,就是血钾特别低,只有1.8mmol/L(正常值3.5-5.5),1.8属于很严重的低钾血症了。什么原因呢?老马问规培医生。

大概是患者胃口不好,进食少导致的吧。规培医生回答,中规中矩。这也是目前能发现的最显著的原因,毕竟家属说患者这几天没吃什么东西了。

老马点点头,认可规培医生的分析。然后开了些氯化钾给补钾,得尽快把血钾补到安全的水平,1.8mmol/L太危险了,患者完全有可能会发生心跳骤停的。要知道钾离子、钠离子都是心脏细胞功能的关键离子,钾离子过高过低都会影响心脏电活动,都可能引起心律失常,严重的低钾血症就会导致心跳骤停,前几个月看了新闻了么,一个患者做完手术当晚就死了,尸体解剖发现患者是严重低钾血症。

老马把低钾血症的危险性告诉了规培医生。那些都是血的教训。

患者抽搐说不定跟低钾血症也有关系,老马说。赶紧把血钾补上来。

给患者做个心电图吧,老马吩咐规培医生。这么低的血钾,看看心电图会更保险。你也可以借此机会看看低钾血症患者的心电图有什么特征。

规培医生很兴奋,屁颠屁颠去推心电图机。

给患者连接心电图电极时,需要把患者的裤腿撩起来,这一撩却把老马的心思勾进去了。

撩起患者裤腿后,规培医生眉头皱了一下,有话想说出口,但是忍住了,随即转头望了一眼自己老师。老马此时也在旁边看着,目睹了这一切。

老马微微笑了下,患者这个腿毛,跟外科XX大夫(男性)有的一拼啊。老马压低了声音,估计也就只有他们俩能听到,毕竟这是患者的隐私。

规培医生噗嗤笑了,患者是个女的,腿毛这么长的确让人疑惑。其实患者的腿毛也不算长,比一般的男性可能还会少一些,但女性的小腿不应该是滑溜溜的吗,所以老马他们才会觉得奇怪。

突然老马的笑容僵住了。

规培医生见此,还以为是自己心电图操作失误了,担心被骂。但一再确认,没错啊,就是这样连接的啊。

老马突然问规培医生,你看患者的脸型,像什么?

患者脸圆嘟嘟的,鸭蛋脸。规培医生也实诚地回答了老师的提问。

我不是问这个,我是说,这样的脸型,临床上你能想到什么疾病。老马有点焦急。

规培医生摸不着脑袋,不知道老师想问什么。尴尬地笑了笑。

老马白了他一眼,你看到了没有,患者脸这么圆,整个人也胖,腿毛也长,你不觉得有疑问么?

规培医生再绞尽脑汁,突然蹦出一句:满月脸?

满月脸,是一个医学专业术语。是指一些患者的脸型变圆了,像一个圆圆的月亮一样,所以叫做满月脸。满月脸通常见于一些长期使用糖皮质激素的患者,糖皮质激素是一种非常关键的激素,是维持人体正常功能必不可少的激素,但如果过量需要,比如治疗哮喘、狼疮、慢阻肺等疾病需要长期使用大量激素时,就会导致患者全身蛋白质、脂肪配比出现问题,人会变得很胖,有点虎背熊腰感觉,称之为水牛背,但四肢会变得相对细小,此外脸型会变得圆乎乎的,这就是满月脸。

患者除了脸型圆乎乎的,整个人也发胖,腿毛也长,再一看脸部,胡须也比一般女性要多。这样的面容,说实在话,是有些丑。但此时此刻,不是关心美丑的时候了。

老马对规培医生提出的这个满月脸感到很满意。

因为老马自己也是这么想的。至于患者仅仅是因为肥胖,还是真的有满月脸,那就暂时没办法确定了。

这个满月脸,跟患者的病情有什么关系么?规培医生弱弱的问。

关系大了,可大了。老马声音提高了两个分贝,眼睛发光,似乎发现了一项重大秘密一样。

满月脸最常见于什么疾病?老马问。

库欣综合征。规培医生不假思索地回答。这个问题难不倒他,因为不管是执业医师,还是考研,这道题都是重点。但那是考试,临床上他还没有真正见到过满月脸的患者,更加没有见到过库欣综合征。

(绿色两坨就是肾上腺,意思是,肾脏上面的腺体)

什么是库欣综合征?我们的肾脏上方有一个腺体,叫做肾上腺,肾上腺是一个内分泌器官,能分泌很多很多非常关键的激素,其中一种叫做糖皮质激素,当某些病因作用下,肾上腺分泌过多过量的糖皮质激素时会引起一系列的临床症状,包括满月脸、水牛背、高血糖、低血钾、肥胖、高血压等等,最早是一个叫做Cushing的医生描述这个病,所以叫做Cushing综合征,翻译为中文就是库欣综合征了。说白了,库欣综合征就是肾上腺分泌过多的糖皮质激素而引起的临床综合征。

如果患者真的是库欣综合征,那么就可以解释患者的低钾血症了。老马说,患者这么低的血钾,不仅仅是胃口不好导致的,还可能是因为肾上腺皮质出了问题。肾上腺皮质会分泌很多激素,其中有些激素会导致低钾血症的。

按老师这么说,患者的高血压也可以解释了?规培医生的大脑也跟着转动起来了。

是的,老马点点头。但这不是最可怕的,最可怕的是......老马卖了个关子,望着规培医生,等他接话。

规培医生也没让老马失望,接过话茬,说最可怕的是患者这个精神症状都可能是库欣综合征引起的!

他说的时候还是很疑惑的,但是看到老马肯定的目光后,就更加笃定了。

如果患者真的是库欣综合征,那么身体有过量的糖皮质激素,这些激素作用在大脑,是完全可以引起精神症状的,有些人是抑郁,有些人是躁狂,有些人是精神分裂症,老马曾经见过一例这样的患者,一直按照精神分裂症治疗,直至最后才确诊,患者吃了苦头,医生也吃了官司。

老马大脑迅速转动,患者有精神症状、满月脸、腿毛长、高血压、低钾血症、肥胖(水牛背),身体似乎还可以看到很多痤疮,老马越想越兴奋,这些都实实在在提示患者是库欣综合征啊,这其实是比较典型的临床表现了。可惜自己也开始并没有看对。库欣综合征

之前的几个精神科医生估计也是看走眼了。

老马赶紧出去问家属,问患者是不是有长期口服糖皮质激素类药物,患者有没有哮喘、狼疮、慢阻肺、肾炎等疾病,是不是有长期口服这类药物。

家属被老马一顿猛问,蒙了,这不都问过了么,我妻子以前身体很好的,没有您说的这些疾病。

老马哦了一声,想起了自己的失态,微微调整了一下思绪。是的,患者如果是库欣综合征的话,较常见的原因是口服这些激素,但其实最常见的不是这个药物的原因,而是病人本身存在问题,比如患者的肾上腺有肿瘤,肿瘤细胞疯狂分泌糖皮质激素,造成库欣综合征。

还有可能是患者的垂体有问题,垂体是大脑的一个神经解剖结构,垂体可以分泌很多激素,其中有一种激素叫做促肾上腺皮质激素,这个激素作用在肾上腺,能够促进肾上腺分泌糖皮质激素。如果患者有垂体肿瘤的话,那么这个促肾上腺皮质激素就会分泌增多,自然也会更多地刺激肾上腺,而导致糖皮质激素分泌也增多,从而引起库欣综合征。

(红点就是垂体,一点点东西,却是能量巨大)

我这么说可能把你绕晕了。举个简单的例子就明白了。

人体大脑有个结构叫做垂体,垂体分泌激素能够作用在肾上腺。假如我们把肾上腺比喻成一个下属,那么垂体就是经理上司。上司能够管控下属,就好比垂体管控肾上腺一样。现在这个下属干了坏事,可能是下属自己出了问题,也可能是上司让他干的。嗯,上司是幕后黑手。下属干了什么坏事呢?就是多拿公司公款啊(肾上腺过量分泌糖皮质激素啊)!

老马这么一比喻,规培医生瞬间懂了。

怎么确诊患者是不是库欣综合征呢?规培医生问。

很简单,就是抽血化验患者血中这个激素的水平,还有留24小时尿液测定激素代谢产物水平,如果含量都很高,那就意味着患者血液中糖皮质激素量很多,基本上就断定是肾上腺分泌过多导致的了,因为这个激素只有它(肾上腺)能分泌,独此一家,这口锅肾上腺是背定了,跑不了。

老马再次跟家属沟通了病情,告知患者有可能是内分泌疾病(库欣综合征)导致的精神失常,不一定是精神分裂症,具体是不是,得等明天请内分泌科、精神科医生看过才能决定。

听老马这么说,患者家属激动地差点流了眼泪。精神分裂症这个诊断,背在身上不是一般人能够承受的,为了这个病,他们的生活轨迹完全改变了。

患者当晚平安度过。

第二天早上8点,老马让护士抽取了患者血液化验皮质醇(肾上腺分泌的一种激素),之所以选择上午8点,是因为这时候这个激素分泌是高峰状态。抽血后就联系了内分泌科,内分泌科医生过来后,觉得的确像库欣综合征,于是收入了内分泌科进一步治疗。

去了内分泌科后,患者神志已经好很多了,能自如对答。内分泌科医生发现了更多有意义的体征,比如发现患者皮肤菲薄,这也是库欣综合征的一个表现。内分泌科医生完善了很多检查,主要是一些激素方面检查。

结果出来了,患者血液中皮质醇真的是增高了,24小时尿中皮质醇代谢产物也是明显增高的,这说明患者肾上腺(比喻为下属)真的是有问题的。患者血液中这些激素的量都是过高的,这些激素完全可以造成患者的精神失常。

现在可以明确是下属(肾上腺)做了坏事。到底是下属自己私自做了坏事(肾上腺肿瘤),还是上司教唆他(垂体肿瘤)做了坏事呢。内分泌科医生认为是后者的可能性大,因为血液中促肾上腺皮质激素(ACTH)也是增高的,这个激素是垂体分泌的,本来就是用来刺激肾上腺分泌激素的,这是上司教唆普通下属干坏事的证据。

为什么要区分这两者?因为这涉及到责任人的问题,而且涉及到治疗手段。如果是下属自己干的坏事(肾上腺自己长了肿瘤,肿瘤细胞分泌了过多的激素),那么治疗手段就是切掉这个肿瘤。

而如果是上司教唆下属干的坏事(垂体长了肿瘤,分泌过多的激素去刺激肾上腺分泌激素),那么治疗应该是把上司端掉,应该进入颅脑把垂体肿瘤切掉,而不是去惩罚普通下属,所谓擒贼先擒王,大概就是这个道理。

内分泌科医生再次给患者安排了颅脑MRI,试图看得更清晰一些,没理由啊,患者应该是垂体有肿瘤才对的,否则ACTH这个激素不会这么高的啊。

但几个影像科医生反复看了片子了,真的没有肿瘤,垂体真的没有长肿瘤,一点都没看到。

这就奇怪了。

大家明明发现了是有人教唆下属干坏事的,但现在调查发现上司是清清白白的,是无辜的,是被冤枉的。到底怎么回事呢?

别忘了,我们还有副经理呢。上级医师提醒道。搞不好是副经理教唆医生干的?

还真有这种可能,虽然这样的可能性很小。

我们当然知道垂体肿瘤是最常见的导致库欣综合征的凶手,但还有一些少见的情况,是身体别的部位长了肿瘤,这些肿瘤也会分泌ACTH,这个ACTH也会作用在肾上腺,从而导致肾上腺分泌过多的激素,引起库欣综合征。

我们把这个叫做异位ACTH综合征,所谓的异位,就是说不是由垂体分泌的。凶手不是经理上司,而是副经理。这个比喻还是比较妥当的。上级医师嘿嘿一脸坏笑说。

做个胸部CT吧,说不定这个异位肿瘤就在肺部。上级医师建议。

先前的片子看到肺部有肺炎啊。年轻的医生疑惑了。

别着急,等这个肺炎控制好后,我们复查胸部CT,说不定到时候肿瘤就浮出水面了。要知道,绝大多数的异位ACTH综合征都是来源于肺部肿瘤。很多肺部肿瘤早期都会被肺炎所覆盖的。我们要有信心。上级医师信心满满的说。

果然,经过5天的抗感染治疗后,复查胸部增强CT,看到左肺炎症明显减轻,而原来的位置可见多个小结节。

说不定这些小结节,就是原发在肺部的肿瘤。所有人都同意这个看法了。但到底是不是肿瘤呢,还是普通的炎症结节呢,在拿到病理组织之前,谁也不敢下结论。

那就拿病理吧。上级医师斩钉截铁地说。

刚好有几个小结节比较靠近胸壁,在CT的引导下做肺穿刺,是可以抽出一小部分组织来做病理活检的。

当天准备就绪,患者家属签署了知情同意书。边推去CT室,做了肺活检。

等到病理结果的过程是痛苦的。

上级医师虽然说不怕,估计是肿瘤,肯定是肿瘤。

结果出来了,真的是肿瘤,肺癌。

这个消息对于患者和家属来说,既欢喜,又害怕。

欢喜的是,看来患者真的不是精神分裂症了啊,而是肿瘤细胞分泌过多的激素,刺激了肾上腺,肾上腺产生过多的糖皮质激素,而刺激大脑导致的精神症状,还有出现了库欣综合征。只要不是精神分裂症,天就晴朗了。

但害怕的是,患者毕竟是肺癌啊。

肺癌也不是善茬。

请了胸外科医生过来,胸外科医生说不用太紧张,初步看起来肿瘤还是很小的,比较局限,没有转移,手术切掉是可以有机会痊愈的。但仅仅是有机会而已,不能保证。

有胸外科医生这句话,患者和家属七上八下的内心终于平缓了一些。

签字,做手术。切除肿瘤部分肺叶,同时做了淋巴结清扫。以策万全。

上天这回总算怜惜了木女士一回。

手术很顺利。

术后复查相关激素水平,都戏剧性地降至了正常水平。说出来很多人都不敢相信,但事实就是如此,生活有时候比电视剧还要精彩。

出院后,患者精神状态恢复了正常,不再出现精神分裂的症状了。其实患者早几年前就有症状了,只不过一直没在意而已。这也是一个神经大条的人,满月脸和水牛背的发生需要时间的,几个月到一年的时间才有这样的变化,人也胖了、脸也圆了,还丑了,正常人都应该去医院看了,但他们偏偏没有,估计以为是中年发福吧。

夫妻俩还在商量着要不要找一找以前那几个精神科医生,找他们讨点果子吃,后来想想就作罢了,大家都不容易,能幸运活下来已经足够了。

真好。

老马把这个病例告诉华哥时,华哥目瞪口呆。得亏你看了人家的腿。

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