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38岁男发热3次急诊,大口呕血后死亡,医生病例讨论时道出真相

发布时间:2020-07-22 15:21

38岁患者,姓赵,男。

这天他因为发热,最高体温38.2°C,自己买了退热药(具体不详)吃了效果不好,于是去了当地医院急诊。

发热病人太多了,发热的病因太多了,但最常见的还是普通的上呼吸道感染导致的发热。这次的案例并非新冠肺炎期间,所以当时没有考虑传染病的可能。仅仅是考虑常见的发热病因,比如上呼吸道感染,或者肺炎,等等。

经过仔细查体后,赵先生除了发热,还有咽喉后壁充血,其他没啥了。

急诊科医生给赵先生常规听诊了心肺,没有太大异常,还让他拍摄了胸片,胸片没有肺炎,还抽血化验了血常规、肝肾功能电解质等,血常规也没有看到明显异常,白细胞计数基本也是正常的,所以患者的发热并不是肺炎引起的。

患者既往也没有肾结石病史,本次发热的时候也没有说腰痛、背痛或者尿痛,做了尿常规也没有多大异常,尿液里面没有白细胞、红细胞,所以也不是泌尿道感染导致的发热。

赵先生说咽喉不舒服,疼痛,结合查体发现咽喉壁充血,急诊科医生给诊断急性咽炎,问题不大,拿点退热药,并且用了些抗生素就让他回家了。

用抗生素似乎是不正确的,因为患者没有细菌感染的确切证据(血常规中白细胞计数不高),但常规还是用了,有些人细菌感染时白细胞就是不高,急诊科当时是这么想的。

似乎好了2天。

后来赵先生又来急诊了,说不行,有发热了,在家量了体温38.4°C,整个人都不好受,乏力,除了咽痛,最关键是有胸痛。赵先生说。

这不得了了,我以前放过支架的。赵先生很慌乱了,看得出他是真的害怕,否则不会大半夜的跑来急诊。

放了支架?什么支架?冠心病放的支架么?急诊科医生也提高了警惕。要知道,一个有冠心病的人,如果突然出现胸痛,那意味着很可能又是一次急性心肌梗塞,或者心绞痛,肯定不是好事。

赵先生说不是冠心病,是主动脉夹层,我2年前在外地医院做了主动脉夹层手术,放了支架的。他边说边擦汗,也不知道是痛的出汗还是紧张的出汗。

那就更糟糕了!急诊科医生立即打起了十二分精神。

主动脉夹层,我们前面的文章反复解释过了。什么叫做主动脉夹层呢?当血管内壁有破损,血流冲刷这个破损处导致血管壁分为两层,中间就是一个夹层,这就是主动脉夹层。这个病的风险是相当高的,因为血管壁被冲刷出夹层了,那么血管壁肯定变薄了,如果血压足够高,很可能就把变薄了的血管壁冲破了,导致大出血,患者会迅速因为失血性休克而死亡。

要治疗主动脉夹层,只能靠手术,比如有微创手术。医生会把一个导管伸入患者的动脉,然后一路推到夹层的地方,再释放出支架(支架在导管上),支架就能撑开动脉,覆盖住夹层的地方,等同于给快要破烂的裤子缝了一个大补丁,稳住场面。

经过了解,赵先生2年前做的主动脉夹层手术就是这个微创手术。

术后一直控制的还不错,从未再有胸痛发生。

今晚是2年来第一次胸痛。

所以赵先生紧张了。

医生也紧张,但医生的紧张不能给患者看到,否则那多丢面子。

此外患者还有高血压、糖尿病病史,这更加让人担心了。心电图做了,问题不大,心肌酶、肌钙蛋白也都抽血化验了,基本也是正常的,所以不像是急性心肌梗塞。如果真的是心肌梗死,那么坏死的心肌细胞必然会释放出来很多酶,检测可能会高,现在这些酶不高,那意味着应该没有心肌梗死。

没有心梗还不足以让医生放心,因为还可能有更危险的在后头。那就是患者的主动脉夹层。患者的胸痛该不会是主动脉夹层又撕裂了吧?果真如此,那就大祸临头了。

必须要复查胸部CT增强扫描,医生跟赵先生说。

懂,同意做,我做过很多次。赵先生说。

做CT前,给赵先生量了血压,140/70mmHg,心率89次/分,这个血压心率对于一个有主动脉夹层的患者来说算高了,血压过高怕会冲破血管,所以必须得降下来,于是急诊科医生给赵先生口服了一片倍他乐克,既能降压,又能降低心率,一举二得。还安慰他不要紧张,千万别紧张,越紧张血压越高。

CT做完了,就是一个主动脉夹层术后改变,能看到血管腔内有金属支架影,应该没有新发夹层,而且没有夹层破裂,感觉还行。

CT做完后,赵先生的胸痛也缓解了,让人纳闷,但终归是好事。而且患者一开始胸痛也不是典型的心梗疼痛(胸骨前压榨样疼痛),也不是典型的撕裂样疼痛(胸背撕裂样疼痛意味着可能是主动脉夹层破裂),所以急诊科医生也松了一口气。

不是心梗,不是新发的主动脉夹层破裂,那就可以慢慢来了。患者胸痛可以是很多原因,比如肋骨软骨发炎,比如胸膜炎,还有很多别的但是不致命的胸痛病因。

这时候急诊科医生才回想起来,患者还有咽痛呢,对,还有咽喉后壁充血,还有发热。

估计还真的仅仅是个上呼吸道感染,急性咽炎而已。

给开了点药,就让他回家了。回家前又做了一个心电图,确认不是心梗了,才放行。

事情却并没有过去。

2天后,赵先生又发热了,而且咽喉疼痛没有缓解,不得已,再次来到医院急诊。

急诊科医生看了咽喉后壁还是充血,似乎有些肿胀,于是说我这边看不好,建议去看耳鼻喉科医生,做个咽喉镜,看看怎么回事。

赵先生找到了耳鼻咽喉科,顺利做了喉镜。

喉镜,也跟做胃镜类似,医生拿一条管子伸入你的咽喉(当然事前会有局部麻醉),管子前端有摄像头,影像能实时显示在大屏幕上,替代了医生的眼睛。

喉镜显示赵先生是个急性喉炎,而且声带麻痹,感觉左侧声带活动不是太好。

大家可能还不大懂什么叫做声带。声带就是在我们的咽喉口这里,你自己对着镜子是看不到的,因为位置很低,医生通过喉镜下去则可以看得一清二楚。声带左右各有一个,左右两侧声带之间的缺口就是声门,我们之所以能说话、呼吸,就是因为声带活动导致声门一开一合而发生的。很多疾病会导致声带活动不顺畅、不利索甚至麻痹,咽喉炎、声带发炎可能是其中一个病因。此外还有一个比较常见的,就是一些做甲状腺切除手术的病人,因为甲状腺和喉返神经(控制声带活动)很靠近,术中可能损伤喉返神经而导致声带麻痹。

这个病人有咽喉炎,声带活动不大好似乎可以解释。

既然是咽喉炎,那就抗感染治疗。

在耳鼻咽喉科住了2天,效果也不咋地,患者咽喉还是疼痛,还新出现咳嗽、咳痰,咳嗽厉害时还会有胸痛,但这次的胸痛已经引不起医生的警惕了,因为前后几次心电图都是正常的,而且胸痛跟咳嗽关系明显,这是个温和的信号,说明胸痛是咳嗽导致的,不要命。

医生给予了化痰止咳治疗。

就在大家都以为风平浪静的时候,患者突然不行了。

住院第四天,患者突然大口大口呕血,护士还来不及反应,患者大叫一声,双眼一翻,伴随惊恐的表情,人就昏倒了,狠狠摔在床上。这吓坏了家属,当然也吓坏了床旁的护士,因为几口血都呕在了护士的鞋子、裤腿,上衣也沾了一些。

医生闻讯赶过来,大家乱成了一团。耳鼻咽喉科本来就少见这样的大场面,真是十年不见一次。突然来一次猛的,而且没有任何预兆,所有人都傻了眼。一边抢救,一边赶紧派人打电话给ICU。

没一会,患者呼吸心跳就没了。

等到ICU医生赶到的时候,患者已经没有了生命体征,几个医生在轮流心肺复苏,旁边护士不停推药,大家汗流浃背,脚步凌乱,一半是忙的,一半是吓的。

患者口鼻都是血,地上好几滩血,床头、被子也都是血。

ICU医生立即做气管插管,插上管后从气管里面可以吸出一部分血液。但已经回天乏术,患者经全力抢救仍然无法恢复心跳,最终只能宣告抢救失败。

病人死亡!

一个38岁的壮年,死了,原因是什么?表面原因是大呕血(胃肠出血)或者大咯血(气管、肺部出血)导致窒息死亡。

家属接受不了。

病人从来没有呕血、咯血的毛病,怎么好端端就大出血死人了呢,肯定是治疗有问题。

一般来说,呕血常见是胃溃疡、十二指肠溃疡、肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血等病因,咯血则最常见是肺结核、支气管扩张、肺癌等等,但患者统统没有这些疾病,怎么就会突然大出血导致窒息死亡呢?别说家属不详细,医生自己也是有怀疑的。

怎么办,医生给的解释家属不满意。而且家属情绪已经失控了,找了一帮人,讨个说法。人死不能复生,但要个明确的说法,到底是哪里出了问题。

会不会是主动脉夹层破裂导致的大出血呢?有医生提出意见,当然这是内部讨论,家属并不知道。

主动脉夹层破裂出血一半是胸腔或者腹腔内部出血啊,动脉破裂了,血当然是出在周围的腔隙里面啊,怎么会从口腔吐出呢?有医生表示疑惑,并且认为这种可能性不高,再说,几天前还做了胸部CT,没看到有新发的主动脉夹层撕裂啊,既往放的支架也是好端端的,按理来说不应该再发生夹层破裂的了。

死亡讨论的时候,心内科医生说,其实用主动脉夹层破裂出血也是可以解释患者的死亡过程的。

此言一出,语惊四座。

患者来医院的时候有过几次胸痛,当时还说有痛的出汗的情况发生(急诊科医生口述),排除了心梗,当时也不像主动脉夹层破裂,但不排除3天后有夹层破裂。如果患者夹层破裂了,并且冲破了周围的食道或者气管,血液就可能进入食道或者气管,就可能导致患者发生大呕血或者大咯血,就完全可能造成窒息死亡。心内科医生缓缓地说,几年前我在北京进修时,遇到过类似的病例。

有人疑问了,气管壁和食管壁都不是纸糊的,怎么可能说冲破就冲破呢。食管和气管壁都比较韧,很难想象血液能冲破它们。

如果食管壁和气管壁是完好无损的,那么动脉瘤破裂出血是没办法冲破它们的。心内科医生也承认这点,接着说,但万一食管壁或者气管壁本来就不是完整呢?万一主动脉夹层动脉瘤一直有压迫着气管或者食管,时间长久了就可能导致食管或者气管壁的炎症坏死缺损吧?这时候再有一次动脉瘤破裂大出血,压力高的血液就可能冲破已经变薄的食管或者气管壁。

大家陷入了沉思。

主动脉夹层一般有动脉瘤,所谓的动脉瘤就是膨大出来,比如某一段动脉壁薄弱了,那么这里就可能被血液冲击出来一个瘤子,看起来就像一个肿瘤一样。这个动脉瘤如果刚好压迫到了周围的气管或者食管,时间一长,还真有可能水滴穿石,剩下最后一层纸一般薄弱的壁,就真的可能随时被冲破。

大家内心也不愿意承认这点,因为如果真的是这个主动脉夹层破裂出血致死,而耳鼻咽喉科医生在整个住院期间都没关注这个问题,都关注咽喉炎去了,那就真的要负责任了。

对了,怎么解释患者咽喉炎、声带活动减弱的问题呢?这明明就是咽喉局部的问题啊。怎么也扯不到主动脉夹层这里来吧。会不会患者同时有夹层破裂和咽喉炎?有人问。

心内科医生继续说,如果非要解释,主动脉夹层动脉瘤也是可以解释咽喉炎、声带活动减弱这些的。

此言一出,又是让耳鼻咽喉科医生大吸了一口冷气,整个后背都凉飕飕的。

心内科医生顿了顿,说当然我也是事后诸葛亮了,换了我当时在场,我也不一定能这样思考。现在回过头来分析,觉得有这样的可能。胸腔里面有很多脏器,包括主动脉、气管、食管、心脏,当然还有很多神经,其中一根叫做喉返神经,左右两侧都有一根,喉返神经支配声带运动,如果患者主动脉夹层动脉瘤很大,那是完全有可能压迫到这个喉返神经的,喉返神经一旦受压,就可能引起功能障碍,表现出来就是声带活动减弱甚至麻痹。

众人皆缓缓点头,事情虽然过去了,但大家都是非常紧张,尤其是耳鼻咽喉科,家属已经扬言说要起诉了。

那患者发热怎么解释呢?主动脉夹层不会引起发热啊。发热要么是感染,要么肿瘤,要么是风湿免疫方面疾病,这是最常见的几种类型啊。主动脉夹层并不会发热啊。有人质疑。

心内科医生说发热的确不好解释,说不定患者同时也有感染的因素存在,不好说。当然,如果患者气管、食管壁真的长期被动脉瘤压迫导致局部缺血坏死,那么这些坏死组织也是可能导致发热的。当然都是一种猜测而已。

家属提出什么要求了么?有人问。

家属就说要说法,医务科的领导说。估计是想要咱们赔偿一笔钱。但在这之前,我们得等尸体解剖结果出来再说。

大家都想着快点知道尸体解剖结果,因为病人实在太诡异了。虽然心内科医师分析有一定道理,但还是尸体解剖能够成为铁证。

死人真的不会骗人。

耳鼻咽喉科医生那段时间都还是胆战心惊的,多少年没有出过这样的事故了。家属天天来门口坐,倒也不闹,就是哭。搞得人心惶惶。有几个大肚子的护士受不了压力,直接申请病假回家静养了。

终于等到尸体解剖结果了。

法医剖开患者身体时,发现患者食管有一处是破溃的,周围有凝血块,破口大概有1cm大小。胃和十二指肠是完好无损的,不是溃疡的问题。

患者食管有破口,这可能是致死的原因。

问题是,为什么食管会破?如果法医听了心内科医生的话,估计就明白了。

现在只有继续解剖下去。

解剖开死者的主动脉,才发现主动脉夹层这里真的是破裂出血了。而且主动脉夹层动脉瘤比较大,压迫了食管壁,食管壁这里有坏死灶。

一切解释通了。

患者主动脉夹层动脉瘤虽然放了支架,但瘤体还是压迫了食管壁,时间一长,食管壁缺血坏死,壁变得薄了。这时候一旦主动脉夹层破裂,血液涌出来,一下子就会冲破食管壁,就好像决堤洪水一般,进入食道,然后就会从口腔呕出来,由于出血量过多过快,呕吐不及时,一部分血液逆流会气管,导致窒息。这是死亡的其中之一。

死因还有一个,就是主动脉夹层破裂之后大出血,失血性休克,也能迅速致死。

家属接受了这个解释。但认为医生处理过程不专业,没有及时发现主动脉夹层这里的问题,耽误了几天时间,否则患者可能不会遭此厄运。

患者家属说法有一定道理,的确医生有一定的过错。因为耳鼻咽喉科医生一直纠结的是患者的咽喉炎问题,而不去深究为什么声带活动会减弱,一般的咽喉炎会导致声带麻痹么?没有几个人见过。你不去深究背后的原因,出了事不怪你怪谁呢?

所以最终结果判定医院负一定责任。

至于是否赔钱,似乎不重要了,毕竟人没了。但赔钱是肯定的。

这件事带给医生的教训是什么呢?四个字,穷根究底。说起来容易,做起来似乎比登天还能。只能说时时刻刻多留一个心眼,不放松多警惕,可能可以尽量避免一些错误。

但有些错误终究很难避免,而一旦出错,将会搭上一条性命。

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