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与临床脱离的医学教育,让医生举步维艰

发布时间:2020-08-03 13:21

又到了一年一度的职称教育考试季,科里几个年轻医师每天除了日常工作,会利用所有的碎片时间突击学习。

按理说,医生的职业,本就是上到老、学到老,就不应该有突击学习。然而,这种职称考试却十分有必要突击。因为,考试的内容,可能与实际工作中的知识不太一样。

比如,氯胺酮可增加脑血流、脑代谢和颅内压。除氯胺酮外,绝大多数具有剂量依赖性地降低脑血流和颅内压的作用。然而,氯胺酮停产了呀!

如果说这个在老一辈麻醉医生心中非常有情怀的药物刚刚落幕不算代表,我们再来看看硫喷妥钠:在丙泊酚问世之前,硫喷妥钠一度扛起了静脉麻醉的大梁。尤其是,其非常强的收缩脑血管进而降低颅内压的作用,在众多静脉麻醉药中首屈一指。

硫喷妥钠静脉麻醉最大缺点是对呼吸中枢有明显抑制作用,还易诱发喉头和支气管痉挛。另外,脂溶性高、易蓄积,也导致其优势明显小于现代新型的静脉麻醉药。因此,其退出历史舞台已不可避免。然而,就是这样一个退出历史舞台多年的药物,每每考试都要把它搬出来。如,以下降低颅内压最明显的静脉麻醉药是哪个?你不得不去选择它。

另外,麻醉新理念已经日新月异,然而教科书似乎有些滞后。比如,术前用药中,阿托品作为胆碱能受体抑制剂,可以明显较少呼吸道分泌物被而广泛使用。然而,随着随着麻醉药物的不断优化、麻醉深度的更加精准。使用阿托品抑制呼吸道分泌物的措施,已显得不那么重要。

有的人会说,万一患者分泌物多导致呼吸道梗阻,谁能负责?

是这样的,在循证医学大环境下,我们应当追求每一个药品的应用或者每一个医学方法是否最佳,更要明白其中的药理、机理。

从大量的研究中证实,引起唾液分泌增加的主要因素为感官以及物理性刺激。一个清醒的人,当受到食物或者气味刺激的时候,唾液分泌会增加;另外,在咽喉部受到刺激的时候,通过迷走分布区接收到的刺激信号进入颅内,而反射引起唾液分泌。

对于一个处于全麻中的患者来说,食物及气味的刺激已经不存在,我们只需要控制好迷走反射区的刺激即可。通过术中稳定麻醉深度、妥善控制导管以及减少不必要的移动导管以及吸痰等刺激,其唾液的分泌量可以限制在最少。

另外,从精准化医疗角度,每次用药或者处置都应最求患者利益最大化。所谓患者利益最大化,就是要充分评估该用药或者该处置所伴随的风险是否远远小于患者最后可能的获益。就拿上面的阿托品来说:术前使用阿托品的最佳时间是术前30分钟左右,而这个时间段的操作只能由外科医生来执行。

然而,这里就可能遗漏一些东西。比如,当一个患有干燥症或者甲亢的患者准备做手术的时候,初级的外科医师可能并不能意识到这样的患者不能用阿托品。仅仅为了控制患者的分泌物,而使患者承受阿托品可能导致该类患者出现角膜干燥失明或者心动过速、心衰以及诱发甲亢危险,显然是不合适的。

因此,目前绝大多数医院已经不再追求常规使用阿托品。但是,在考试的时候,你仍然要选择应该使用,否则会扣你分!

哎呀!真的希望减少一些无用的医学教育考试。如果考试,也要考一些符合现今医疗水平的临床实用理论或者技术。

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