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56岁女腹痛,B超CT都没查出问题,腹腔镜探入后医生说不符逻辑

发布时间:2020-08-09 14:59

56岁女性患者,偏胖,叫罗阿姨吧。

2天前肚脐周围开始有疼痛,隐痛为主,时好时坏,在当地卫生所拿了些药吃,似乎有点效果,又好像没有效果。

肚子还是痛。

后来肚子痛更厉害了,最严重的是右下腹,在家痛的嗷嗷叫,而且有恶心,呕吐,好不容易撑下去的一碗粥全给吐了出来。

没办法,只好打电话让儿子请假回来,带她去医院看。

来到县医院急诊科。

急诊科医生大致问了情况,知道患者一开始是肚脐周围疼痛,后来是右下腹疼痛,第一时间考虑的是会不会是急性阑尾炎。

为什么这样考虑?之前的文章我们多次提到了,阑尾炎的典型表现就是转移性右下腹疼痛,表现为一开始是肚脐周围痛,后来是右下腹疼痛。为什么会这样?因为阑尾炎刚开始并不严重,而内脏神经分布复杂,一开始大脑并不能马上感觉到是阑尾(右下腹)这边出了问题,而是笼统地以为是肚脐周围里面的脏器出了问题,所以一开始表现为肚脐周围疼痛。直到阑尾炎严重到一定程度了,比如炎症波及了阑尾周围的腹壁,这时候疼痛刺激从腹壁神经传入大脑,大脑就能明确感知是阑尾附近出问题了,因为腹壁神经感知是很准确的,一个萝卜一个坑,所以会有固定的右下腹疼痛了。

单纯从患者的临床表现来看,急性阑尾炎是首先要考虑的。这是任何一个医师都有的临床思维。

急诊科医生又问了罗阿姨几个问题,知道她既往是没有慢性胃炎,胃溃疡等疾病,也没有胆结石/胆囊炎等问题,就更加认为是急性阑尾炎了。

医生让病人躺在检查床上,给做腹部查体。发现患者腹部肌肉有些紧张,虽然不是硬邦邦的,但也是稍微一刺激就会绷地比较紧。而正常人的腹壁应该是柔软的,不信你可以自己摸摸。

患者腹部肌肉有些紧张,而且压痛明显,这显然就是急性腹膜炎的表现了。说不定患者这个阑尾炎已经很严重了。阑尾的位置在右下腹,比较靠近腹壁。严重的阑尾炎症完全有可能波及表面的腹壁,炎症因子刺激了腹壁神经,会相应引起腹壁肌肉变得紧张/僵硬,而且医生用手稍微用力按压患者腹部就会诱发剧烈疼痛,这就是压痛。

患者有急性腹膜炎体征,这是个危险的信号了。急诊科医生打起12分精神。准备让外科医生过来会诊了,说不定需要手术,或者说很可能需要手术切掉阑尾,如果真是阑尾炎。

先做个腹部b超,还有腹部立位X片。急诊科医生开了医嘱。还让护士抽了几管血,分别化验血常规,肝肾功能,电解质,凝血指标等等。

后来想到患者年纪偏大,虽然以前没有高血压病史,但还是要常规做心电图,别搞不好患者有心梗就糟糕了。虽然急诊科医生认为患者不大可能是心梗,但心电图还是得做,得有证据。

以腹痛为表现的心梗不是没发生过。如果一旦误诊,那就是噩梦。

还好,心电图做了,结果没有很大异常,不是心梗表现。

患者和家属也有些不耐烦了,嫌医生磨磨蹭蹭,要求赶紧做腹部B超检查。他们的要求是有道理的,因为患者的确是腹痛难受,额头上都冒汗了,真不是装出来的。

要不要用些止痛药。家属问。

暂时不用,先明确诊断。医生冷冷地说。

家属欲言又止,同意先做检查。但心里不是滋味。

没过多久,患者做完检查回来了,出乎医生的意料,患者的腹部b超并没有看到有明显的阑尾炎,报告说患者腹部气体太多,干扰明显,看不清阑尾的情况。但胆囊结石是没有看到的,也没有肾结石/输尿管结石。

虽然没有能诊断阑尾炎,但这次的B超还是有一定意义的,毕竟没看到胆囊结石/肾结石等。

B超没看到阑尾炎,不代表患者没有阑尾炎。

需要进一步检查,比如要做CT。医生给患者家属解释。

这时候腹部X光片子也出来了,结果基本是正常的。结果没看到膈肌下游离气体影。这几乎可以排除有胃肠道穿孔可能。急诊科医生展开了头脑风暴。

要知道,不单止急性阑尾炎会有转移性右下腹疼痛,胃穿孔/十二指肠穿孔也是可以的啊。为什么呢?很简单,假如胃穿孔了,那么胃内容物会流出腹腔,会顺着肠道间隙流入右下腹或者左下腹,这些胃内容物会刺激周围腹壁,也会导致疼痛和腹膜炎。所以也完全可能表现为转移性右下腹疼痛。

而要诊断胃肠穿孔,最简单的方法就是做X光检查。只要有穿孔,那么胃肠道里面的气体就会进入腹腔,腹腔内气体都会往高处涌,而最高处就是膈肌下面了,所以医生会特别留意膈肌下有没有气体影,如果有,往往提示胃肠道穿孔。如果没有,基本可以排除胃肠道穿孔。

现在患者的情况有点复杂。

急性阑尾炎还不能明确诊断,因为查体有几个体征不典型,而B超又看不清楚。

患者仍然皱着眉头,时不时痛的呻吟几声,似乎比一开始还要剧烈了。以至于急诊科医生自己都动摇要不要给她用止痛药了。

外科医生过来看了,仔细做了检查,认为诊断急性腹膜炎是明确的,但是到底哪里出了问题,是哪个脏器的感染,还不清楚,建议进一步CT明确,明确后再考虑是否手术治疗。

患者并不懂行,医生说什么就只能做什么了。

好,那就做CT吧。

完善检查是必要的,因为不是所有的腹痛都需要开刀。有些腹痛即便开刀也是无济于事的。比如万一患者是肠系膜动脉栓塞导致肠道缺血而出现的腹痛/腹膜炎,手术就不会有好效果,治疗的关键是溶解掉血栓,因为血栓堵住肠道血管了,导致肠道缺血坏死。但一般的肠系膜动脉栓塞患者都有心血管方面的疾病,比如会有房颤/高血压等等,这些心血管疾病会导致患者的血管容易有血栓形成,尤其是心脏的血栓形成,心脏的血栓一旦脱落,就可能流入到各大脏器,如果栓塞到大脑,那就是脑梗塞。如果栓塞到肾脏,那就是肾梗死。如果是栓塞到肠道,那就是肠系膜动脉栓塞。

一想到这里,外科医生也是头大。

所以,术前多做几个检查,总比什么都没做要好。

患者疼痛实在厉害,急诊科医生没办法,只好先给用些解除痉挛止痛的药物,打了一针后,就去做CT,半路上患者的腹痛似乎好了很多,拧成一团的眉头也逐渐舒展开了。

CT结果出来了,看到少许腹腔积液。其余没什么异常,肝脏,胆囊,肾脏,阑尾等等都是好的,胰腺,脾脏也是好的,没问题。

这更加让急诊科医生糊涂了。

本以为患者会是阑尾炎,本以为CT会证实是阑尾炎。没想到CT下阑尾几乎是正常的。这真够呛的。

回到抢救室的时候,患者的抽血结果也出来了,血常规提示白细胞计数偏高,转氨酶也是偏高一点,其他没什么异常了。

奇了怪了!

腹部CT没看到明显的腹腔内脏器病变,这提示什么呢?难道真的不是腹腔脏器疾病?或者是肠道穿孔而CT没看出来?患者明明有显著的急性腹膜炎体征啊,这不应该啊。

外科医生看到CT结果后,也是一头雾水。苦笑了一下,说别又搞一个肠系膜动脉栓塞,或者主动脉夹层累及肠道血管这样的疾病啊,那真的会搞死人的。

外科医生的担心不是多余的。为什么?因为他担心的那两个病,主动脉夹层或者肠系膜动脉栓塞都要做CT增强才能看出来,普通的CT是看不到的。

外科医生似乎有些责怪急诊科医生,为什么不直接给做增强CT。

急诊科医生也委屈,说患者肚子情况那么明显,压痛/反跳痛都明显,典型的急性腹膜炎啊,一般的主动脉夹层或者肠系膜动脉栓塞虽然会有腹痛,但不至于会有急性腹膜炎体征,再说,患者没有那些高危基础病,直接就做CT增强似乎有些过头了。还有啊,做增强打造影剂也可能会过敏或者导致肾功能受损的,风险也在。

急诊科医生说的外科医生也都知道。

怎么样,交给你们了。急诊科医生问外科医生意见。意思是要不要直接剖腹探查。

外科医生犹豫了一下,还是同意收入住院了。

入院诊断是腹痛/急性腹膜炎查因。

一住院,就跟家属沟通手术的事情,大概意思是说,患者腹痛明显,从一般情况来看应该是腹部脏器穿孔或者厉害炎症之类,但B超和CT没发现明显异常,可能需要手术探查。

患者这时候腹痛似乎稍微好了一些,有些犹豫要不要手术。尤其是当听到手术费用不菲,又有这样那样的并发症可能时,更加犹豫了。说保守治疗可以好么。

外科医生没好气地说,保守治疗又何必收来我们这里呢,去消化内科也可以保守治疗。但我要告诉你的是,保守治疗多数会耽误病情,你别以为腹痛减轻了,但是你的肚子还是紧绷绷的,肯定有问题。

患者最终还是同意了手术,但是有些勉强。签字的时候犹犹豫豫。

外科医生又不耐烦了,做不做就一句痛快话。

做,做。家属终于下了决心。

外科医生再次强调,咱们做的是腹腔镜腹部探查,进去看清楚到底是哪里出了问题,这是微创手术,但万一术中有突发情况,腹腔镜可能处理不了,可能要中途转为开腹手术,这个你们得清楚。

患者和家属点头,表示理解了。

当天就推入手术室,全麻。

腹腔镜穿入患者肚子,腹腔内的一切都展示在手术台旁的大屏幕上。所有人都屏气凝神盯着屏幕。

本以为患者会有急性阑尾炎/阑尾化脓坏疽,或者是肠穿孔等等,所以手术医生一进去就去翻开阑尾,但阑尾周围真的是非常干净。

真的不是阑尾炎。

但不代表患者腹腔是没问题的。相反,腹腔肯定是有问题的。因为腹腔镜一进去,就看到整个腹腔里面都有褐绿色的液体。

外科医生骂了一句粗口,这该不会是胆汁吧。我C。

这样颜色的液体,外科医生第一反应就是胆汁。但怎么可能会有胆汁呢,胆汁应该储存在胆囊的啊,胆汁即便排泄也是进入肠道的啊,怎么可能出现在腹腔里面呢。

这不符合逻辑啊,外科医生大呼起来。

唯一的解释就是患者胆囊穿孔了,胆汁流入腹腔。这可以解释的通。问题是,术前的CT看到胆囊是好好的啊,没有结石,胆囊胆管都没有扩张,没有胆囊破裂穿孔的任何提示啊。

一般的胆囊穿孔都会有结石,结石堵住了胆囊的出口,导致胆汁排不出去,那么胆囊里面的胆汁会越积越多,压力越来越高,再加上胆囊本身的炎症,最终会导致胆囊局部缺血坏死而穿孔。

但台上这个患者,根本就没有这个情况。

想不明白。

外科医生大脑想了很多,手上的动作也没停止。腹腔镜继续推进,看到肝脏了,肝脏下面就是胆囊了。

啊!所有人都惊呼了出来。

还真的是胆囊的问题!

整个胆囊的确没有明显充血水肿,但胆囊体有一个指甲大小的坏死灶,坏死灶局部有胆汁不断渗出。

这里就是案发现场。

外科医生不敢相信这样的胆囊会有坏死穿孔。想不通,又没有结石,也没有高压。但事实摆在眼前。不由得不相信。唯有反反复复查看腹腔里面其他脏器,看了好几遍胃脏,十二指肠,空肠,回肠,结肠等等,大量的生理盐水冲洗腹腔,除了胆囊这里渗漏了胆汁,其他部位真的没有问题。

切掉胆囊。

放了引流管。

外表粗枝大叶的外科医生,再一次仔仔细细翻看了腹腔,确定其他部位没问题了,才谨慎退出腹腔镜。

术后患者顺利清醒,腹痛显著减轻了。当然,除了手术伤口的疼痛。

术后再经过几天的对症支持治疗,患者情况大好。家属找到外科医生,说幸亏做了手术,幸亏听了您的话。感激不尽。还准备赠送锦旗。

外科医生客气了几句,内心还是有些不安的。因为患者这个胆囊就这样穿孔了,他想不明白。后来胆囊的病理结果出来了,说有些慢性炎症,而且有缺血坏死灶。至于为什么会有这样的改变,暂时没有人知道。

不过也不要紧了,毕竟病人的胆囊已经被一锅端了。她再也不会发生胆囊炎了。

这次也算是死里逃生了。

但这个病例倒给急诊科医生长了教训。原来不单止腹部B超会有看走眼的时候,即便是CT也会有意外。回到起点,患者的体征是不会骗人的。那么紧绷的肚子,一压就痛,肯定有问题。

只不过一开始急诊科医生没有想过胆囊穿孔可能性,有些懊恼而已。

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