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难治性抑郁症的真相三:若学习障碍不解决,将成为复学的巨大阻碍

发布时间:2020-08-13 13:11

之前的难治性抑郁症专业文章曾分析过,难治性抑郁症为何“难治”?这部分患者与一般的抑郁症患者有何区别?

临床研究发现,这很可能是因为除了抑郁症之外,这些患者还合并有其它精神心理问题。之前的文章分析了难治性抑郁症患者合并有人格障碍、或合并有强迫病症的情况,提供了一些康复建议。

今天这篇文章再来谈一谈难治性抑郁症的第三种情况,也是学生患者群体最容易出现的、但也最容易被忽视的情况——抑郁症伴有严重的学习障碍,导致抑郁反复发作,形成难治性抑郁症。

01

我们晴日心身医疗接诊的患者以学生为主,也就是从小学到硕士研究生、甚至博士研究生的精神心理障碍患者,其中又以中学生和大学生居多。

这个精神心理障碍患者群体有个非常明显的共同特征,他们虽然是以抑郁症、双相障碍或者成瘾疾病等来求医,但稍一展开问诊,就会发现几乎无一例外都伴有学习障碍,发生率非常高。

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那学习障碍到底是什么意思呢?是不是另一种精神心理疾病呢?我们以往写过很多涉及学习障碍的文章,但并未对这个概念和相关争议进行过详细讲解,以下作进一步解释。

根据资料显示,“learning disabilities,LD”这个概念最早是美国教育心理学家科克(S.Kirk)在1963年提出的,这个英文原称翻译为中文,便是“学习障碍”。

虽然这个概念的提出距今已经50多年了,但直到目前教育心理界对这个“学习障碍”没有统一的定义,有国外学者认为,学习障碍是儿童在语言、言语、阅读和社会交往技能方面的发育障碍,但与其智力无关。

而在我国,教育心理学家金洪源教授对“学习障碍”也有较深入的理解和丰富的心理干预经验。他认为,学习障碍是指学生后天学习的过程中形成的、妨碍其正常完成学习任务的一切不适应行为,主要是心理因素导致的潜意识水平的条件性情绪反应。

有时候,金洪源教授在其著作中也会把学习障碍称为“学习行为障碍”。而国内的教育人士在撰写论文和报告时,也会将学习障碍称为“学习心理障碍”。

综上所述,至少在目前,“学习障碍”更多的是教育心理界的概念,并不属于现行的精神医学范畴,也就是说其并不是一种精神疾病或精神障碍。

但对精神医学比较了解的读者可能会发现,现行主流精神医学诊断体系(DSM-5)里面有一个病症叫做“特定学习障碍”。那么这个精神疾病与上面教育心理界人士所说的“学习障碍”有何不同呢?

主流精神医学认为,“特定学习障碍”又被称为“特定学习技能发展障碍”,是指学习困难和使用学业技能的困难,属于儿童神经发育性障碍的范畴。

这个概念还强调,这个“特定学习障碍”的患者没有智力障碍,认知水平正常,不是因为不充分的教育指导,更不是因为心理社会因素中的逆境、挫折等原因造成。其具体表现包括:

特定阅读障碍(识字、朗读、阅读理解、书写困难)、特定计算障碍(算数和运算困难)、特定拼写障碍(拼写拼音、英文字母困难)。

也就是说,精神医学里的“特定学习障碍”更侧重于某一个学习功能、或学习技能上出现明显的、异于常人的困难。而且,其强调这种困难与心理社会因素中的压力因素无关。

所以,虽然这种“特定学习障碍”的病因仍不明确,但主流精神科医生认为这主要与遗传、神经发育等生物学因素有关,认为这属于神经发育障碍。(其余的神经发育障碍还包括孤独症、注意缺陷多动障碍即俗称的“多动症”、抽动症、智力发展障碍等)

其实,在实际的精神科临床中,大部分精神科医生对“特定学习障碍”的了解并不多。在儿童精神心理障碍方面有丰富诊疗经验的大夫才可能比较了解。

而对于教育心理领域里的学习障碍、或称为学习行为障碍、学习心理障碍,绝大部分精神科医生都不了解。

那我们晴日心身医疗所说的学习障碍指的是什么呢?说实话,很难下一个全面的、准确的定义。

但我们认为,我们所说的学习障碍不应该列为精神障碍或精神疾病,甚至不宜看作是心理问题。

国内大众目前对精神心理问题的了解不够深入、不够客观,很容易产生歧视,如果贸然把一种心理、行为现象定义为精神疾病、心理问题,可能会令个体产生病耻感,加大心理压力,这并不利于解决问题。而且,很多有学习障碍的孩子也并不认为自己有精神或心理问题。

因此,我们认为学习障碍的内涵应为:与智力无关的,一切与学习情境相关的不适应状态或行为。

02

虽然我们以上对学习障碍的定义仍比较笼统,覆盖范围较大,仍有待进一步准确化、深入化;但我们通过大量的临床实践后,对于抑郁症、双相障碍患者普遍伴有的学习障碍的具体表现,是了解得比较清楚的。

主要来说,这些精神心理障碍学生患者伴有的学习障碍包括以下4种具体情况:

第一种,在家学习时非常拖拉,“拖延症”严重。

本来1个小时能完成的作业量,孩子会拖到几个小时。中途小动作很多,一会儿喝水,一会儿起来走走,一直磨蹭到深夜。

而有的孩子则是“启动困难”,总找各种理由、事务推迟开始做作业的时间。不过一旦开始学习后,完成效率和质量还比较好。

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第二种,在课堂上注意力不集中,上课听不进去。

不同年龄层在课堂上注意力不集中的表现有所不同。年龄较小的孩子往往表现为小动作很多,扭来扭去,调皮捣蛋,影响别的同学上课,甚至擅自离开座位到处乱窜。

而年龄较大的孩子则往往是发呆、走神,在课堂上打瞌睡。

第三种,遇到考试、尤其是重大考试时,出现较明显、严重的焦虑情绪。

具体表现为考前失眠、紧张,总是念叨着考试的事。而考试时更加焦虑、紧张,认知和思维能力下降,所以往往最后考试失利,发挥不出正常水平。

第四种,最严重的,患者连学校都不敢去、不能去,对学校情景感到恐惧。

比如,有的孩子一听到“学校”“上学”等字眼就害怕,如果勉强送到校门口,他们会脸色苍白、手心冒汗,甚至情绪崩溃,大哭大闹。

即使进入了学校,他们也难以坚持,出现剧烈的情绪波动,又或者出现躯体症状,如肚子痛、头痛、胸闷、呕吐、不明原因的发热等等。

在大部分精神科医生眼里,第一种情况并不是个大问题,因为作业拖拉、不爱完成作业这种情况在学生群体里实在太普遍了,就连很多心理咨询从业人员也不会认为这是个问题。所以这一类学习障碍情况是最容易被忽视的。

除非,孩子因为总是作业拖拉、不完成作业与家长发生剧烈冲突,情绪总是波动,继发了情绪障碍,精神科医生才会下相关诊断。

而对于上述第二种情况,课堂上的注意力难以集中,则可能会引起家长和精神科医生的警觉。

比如,对于年龄小的孩子,在课堂上总是动来动去,捉弄同学,坐不住,在家做作业时也是这样,很多家长就会怀疑孩子是不是多动症(即“注意缺陷多动障碍”)。带去医院一看,有可能真的会被精神科大夫诊断为多动症。

当然,并不是说这全都是误诊,典型的多动症也确实会有上面的表现。但学习障碍与典型多动症之间的鉴别也比较简单。如果孩子只是在学习情境中坐不住,无关动作多,但从事自己喜欢的游戏、体育文娱、或益智活动时注意力非常集中,那他们往往是学习障碍而不是多动症。

而对于在课堂上打瞌睡的孩子,家长和老师一般不会往精神心理问题方向去考虑,只简单认为孩子懒、不上进、缺乏学习动力。除非严重到嗜睡程度时,家长才可能会带孩子去看病。精神科医生有可能会诊断“嗜睡症”。

当然,这里面确实有可能是典型的嗜睡症,但我们在临床中发现,有的孩子的真正问题其实是学习障碍。

还有,关于考试焦虑,如果孩子对于考试的恐惧非常严重,多次考试失利,引发情绪症状时,父母才会带他们求医。有的大夫会诊断为考试焦虑症,开一些有利于缓解焦虑的精神科药物。但这往往难以从根源上解决问题。

而对于那些对学校、上学感到非常恐惧的孩子,精神科医生可能会诊断“校园恐惧症”。

如果孩子在校园里因焦虑、恐惧引发了躯体症状,如冒冷汗、头痛、呕吐、肚子痛、不明原因发烧和呼吸困难等,老师和家长往往一开始会带孩子去相应的科室就诊。比如神经内科、消化科、呼吸科等。

但经过一轮检查后,医生查不出任何器质性问题,有的医生就诊断为“功能性躯体不适”;针对头痛的孩子,医生可能会诊断“神经性头痛”“心因性头痛”或“头痛(原因待查)”。

如果是经验丰富的临床大夫,可能会将患者转介到精神心理科。

换言之,虽然精神医学里面没有“学习障碍”这个诊断和概念,但对于严重的学习障碍表现,精神科医生很可能诊断为多动症、嗜睡症、考试焦虑症、校园恐惧症等病症。尤其是考试焦虑症和校园恐惧症,明显属于学习障碍的范畴。

所以,如果家长发现孩子有以上的情况,或者被医生诊断为以上病症,应该马上有所觉察:孩子很有可能出现了学习障碍。

03

上面对学习障碍的几种典型表现作了分析,也解释了精神科医生是如何看待这些现象的。

那么学习障碍的形成原因是什么呢?它和抑郁症之间是如何相互影响的呢?这些话题我们已经详细写过了,也提供过不少建议。

不过,对于抑郁症伴有学习障碍,而导致抑郁症状反复发作,被诊断为难治性抑郁症的患者,我还想补充以下几个建议。

第一,父母一定要了解学习障碍的相关知识,深入理解学习障碍的成因,以及它与抑郁症之间的联系。

我们搜索国内的医学文献库时,发现这个领域几乎没有关于“学习障碍”的研究。但搜索教育文献库时,则有大量的发现。

很多老师、校长和教育研究人士对“学习障碍”有所了解,他们认为这个问题的形成原因包括:孩子缺少学习内驱动力、缺乏有效的学习方法、难以承受巨大的学习压力、互联网不良文化的影响、部分教师教育不当、以及家庭生活环境影响。

可以说,他们的发现与我们在临床中的发现是相近的。只不过他们更多是站在教书育人的角度,而我们则深入到脑科学、认知科学和病理性记忆的程度。

所以,父母可以多请教专业的老师、教育人士,从教育或教育心理的渠道去多作了解。

另外,如果家长对精神科医生提出“学习障碍”这一概念,发现精神科医生对此并不了解时,也无需感到惊讶,更不要质疑医生的权威性与专业性。因为上面说了,现行精神医学里并没有“学习障碍”这一诊断和概念。

第二,先稳定情绪,再引导孩子树立积极的学习观念。

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无论孩子是先出现学习障碍,后出现抑郁症;还是先出现抑郁症,再继发学习障碍,先控制孩子的情绪症状都是非常重要。必要时,配合医生服用精神科药物是有很大意义的,不要盲目拒绝药物。

不过,对于难治性抑郁症的患者来说,这里面又有一个难题。因为他们往往服用了抗抑郁药后效果不显著,情绪波动还是很大。那怎么办?

我建议这一类孩子可以考虑休学,暂时脱离学习相关情景,减少学习带来的应激,那么孩子的情绪症状也往往会明显缓解。

然后,在孩子休学期间,父母再针对不同情况去解决根本性的问题。比如,如果孩子先出现抑郁症,再出现学习障碍,那说明他们往往遭受了来自父母不当教育的叠加性的心理创伤,所以父母一定要加强自我反省、改变和提升,这是至关重要的。

当亲子关系和家庭关系改良,孩子的叠加性的心理创伤就会得到部分的修复,他们后续再面对上学和学习时,情绪波动会减轻。

那如果孩子是先出现学习障碍,再出现抑郁症的,父母要侧重于反省平时在学习方面的教育理念是否有偏差,是否在学习方面对孩子造成了过大的压力。

比如过度看重成绩?辅导孩子学习时总是批评?孩子学业不理想时,对孩子辱骂、甚至打骂?是不是一味让孩子树立远大的目标,比如非得考上名牌大学才是成功?

这些都是在学习方面错误的教育方式和理念。如果发现自己有过这些行为,父母一定要更深刻反思,对孩子道歉,再积极引导孩子树立“积极努力,顺其自然”的心态。

为什么休学的孩子尤其要注意解决学习障碍的问题?

因为我们在临床中发现,很多孩子休学后,再加上父母努力改善了亲子关系和家庭关系,孩子的情绪症状大大缓解,甚至表现得如正常孩子一样。父母和孩子都认为抑郁症彻底好了,休学1年后怀着憧憬复学。

一开始,孩子在学校里表现得还不错。但很快,与学习情境相关的心理创伤又被激活了,孩子的情绪又出现剧烈波动,被精神科医生认为是抑郁症复发,加大药量,甚至不得不再次休学。

经历了第二次休学的孩子会承受巨大的心理压力,自信心受到严重的打击,后续的康复之路也更加困难。

所以,建议父母一定要加紧努力,加强自我反省、改变和提升,如果休学,就尽量争取在一年内、最好不要超过两年,逐步解决患有抑郁症孩子的学习障碍问题。

至于具体如何帮助孩子恢复学习状态,缓解学习障碍。

第三,如果孩子想转学,父母一定要充分与孩子分析利弊,尊重孩子的决定。

有的孩子对上学感到恐惧,但又不愿意放弃学习时,他们有可能会向父母提出转学。这很有可能是因为他们遭受过校园欺凌、老师的不公平对待,或对该校的学风、校风、教育水平非常不满。

换言之,他们过于简单地理解为:只要转了学,换了一个更好的环境,自己的学习问题就迎刃而解了。

确实,换学校是打破恶性循环的方法之一,但如果没有看到学习障碍的根源,没有从根源上解决问题,那么这个方法的起效时间往往很短。

很多孩子转学后,情绪和学习状态会平稳一段时间,但很快遇到一些学习上的挫折和与以前相似的情景时,创伤又被激活了,又浮现出严重的抑郁症状。

另一方面,有的孩子因为就读重点学校、重点班,学习压力过大,出现抑郁症。家长便提出转到普通学校或普通班。这个过程中可能得到了孩子的认可,也可能完全是家长擅作主张。

但孩子到了新学校、新班级后,发现学风、老师水平远不及以前的学校或班级,落差太大,甚至被新同学冷嘲热讽,他们也可能会再次精神崩溃,坚决要求回到原来的学校或班级。

总而言之,如果父母和孩子想转学,一定要对学习障碍有深入的认识,并一起分析转学的利弊,作好充分的心理准备和引导,不要指望转学就一定能够解决问题。

第四,在休学阶段,如果孩子能够自学或上补习课,可以充分利用优质课外资源,并集中精力提高语言科目的水平。

上面说了,有的孩子的学习障碍非常严重,不但不能上学,连自学、上辅导班都不行,别人一提“学习”他们就烦躁,恐惧,导致学习行为完全中止。

这个问题是一定要解决。父母通过阅读我们的文章(上面有链接),逐步帮助孩子改善学习状态后,很多孩子慢慢能静下心来看书、自习了,这是非常大的进步。

在这个阶段,父母可以充分利用优质的互联网教育或线下教育资源。在这些优质渠道里,确实有很多老师不但师德好、教学经验丰富,对知识体系有深入理解,而且课堂风格幽默生动,懂得与学生共情,调动活跃的学习气氛。

如果孩子能遇到自己喜欢的、认可的老师,他们的学习状态和学业会提高得很快。我们接诊的孩子里面,有不少孩子就是休学时,其父母找了非常好的辅导老师,让孩子快速弥补过去的知识结构缺陷,为复学作充分准备。

另外,如果孩子有相应能力、有兴趣、但精力有限的话,可以侧重于对语文、英语等语言科目的学习。

因为这两门学科都有一个特点,它们需要长期的积累,难以突击式学习,但如果知识水平上了一个台阶后,也不容易出现严重的倒退。

所以,我建议如果条件允许,孩子可以集中精力学习英语、语文,尽量获得质的飞跃。那么等到复学时,他们在这两个学科上花的时间可以减少,多出更多时间补上其它科目。尤其是有的孩子希望出国,那么把英语水平提上去了,能为出国打好基础。

总的来说,如果患有抑郁症的孩子伴有严重的学习障碍,确实对康复非常不利,尤其是那些他们自己也追求学业成绩,不断自我施压,不甘落后于人的孩子。

很多时候,他们的抑郁症状反复发作、或者服药后效果不显著,主要是因为一直受到学习上的困扰。这是他们的“心结”。

如果抑郁症和学习障碍一直都解决不了,堆积的负性情绪和叠加性的心理创伤越来越多,孩子很可能会出现外归因,向外界宣泄情绪,甚至对父母有攻击行为。

这时,很多精神科医生的诊断可能会从“难治性抑郁症”改变为“双相障碍”。虽然我认为这往往是过度诊断,但从客观上看,“双相障碍”的诊断对于患者和家属来说又是一记沉重的打击。

所以,希望家长们一定要尽早察觉,尽早开始自我反省、改变和提升,加快孩子的康复。

后续几篇关于难治性抑郁症的文章,我们会继续分析抑郁症患者因合并游戏障碍(所谓的“网瘾”)、性心理障碍、进食障碍,而导致“难治性抑郁症”的情况。

参考文献:1、沈渔邨精神病学第6版,2018年,陆林主编2、美国精神疾病分类与诊断标准第五版,美国精神医学学会,2013年3、学习行为障碍的诊断与辅导,金洪源,上海教育出版社,2005年4、浅谈中学生学习心理障碍的归因与对策的研究,谢红艳等,《教育信息》,2019年5、如何消除小学生学习心理障碍,何 欢,《教育专线》,2019年6、学习障碍成因与干预研究进展,王道阳等,《教育生物学》,2016年7、美国学习障碍概念的新发展及其启示,张树东等,《比较教育研究》,2015年

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