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肠扭转

发布时间:2020-06-23 16:29

概述

肠扭转是肠管的某一段肠襻沿一个固定点旋转而引起,常常是因为肠襻及其系膜过长,肠扭转后肠腔受压而变窄,引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应,因此,肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。饱餐后体力劳动或剧烈运动常是肠扭转的诱发因素,为一种闭襻型梗阻。扭转肠襻极易因血循环中断而坏死,是机械性肠梗阻中最危险的一种类型,大多数肠扭转发生在小肠。小肠扭转好发于20~40岁间的青壮年,盲肠扭转好发于40岁以下的成年,而乙状结肠扭转则好发于40~70岁的中老年。男性的发病率高于女性。

病因

肠扭转的发生见于多种原因造成。解剖方面的因素是引起扭转的先决条件,而生理或病理方面的因素是其诱发因素。

临床表现

1.小肠扭转(1)症状  ①多见于重体力劳动青壮年,饭后即进行劳动,姿势体味突然改变等病史。②临床表现为突发持续性剧烈腹痛,伴阵发性加重,可放射至腰背部,早期腹痛在上腹和脐周,肠坏死,腹膜炎时有全腹疼痛,呕吐频繁,停止排气排便。(2)体征  扭转早期常无明显体征,扭转肠袢绞窄坏死时出现腹膜炎和休克。2.乙状结肠扭转(1)症状  ①多见于有习惯性便秘的老年人,可以有过类似发作史。②临床表现为中下腹急性腹痛,阵发性绞痛,无排气排便,明显腹胀是突出特点。(2)体检  见明显的不对称性腹胀,左下腹有明显压痛,扭转早期肠鸣音活跃;扭转肠襻绞窄坏死时出现腹膜炎和休克。3.盲肠扭转(1)症状  中腹或右下腹急性腹痛,阵发性加重,恶心呕吐,不排气排便。(2)体检  右下腹可触及压痛,腹部不对称隆起,上腹部触及一弹性包块,扭转早期肠鸣音活跃。

检查

1.小肠扭转X线腹平片:全部小肠扭转,仅见胃十二指肠充气扩张,而小肠充气不多见,部分小肠扭转见小肠普遍充气,并有多个液平面,或者巨大扩张的充气肠襻固定于腹部某一部位,并且有很长的液平面。2.乙状结肠扭转(1)X线腹平片  腹部偏左可见一巨大的双腔充气孤立肠襻自盆腔直达上腹或膈肌,降、横、升结肠和小肠可有不同程度的胀气。(2)X线钡灌肠  可见钡液止于直肠上端,呈典型的“鸟嘴”样或螺旋形狭窄。3.盲肠扭转(1)X线腹平片  示单个卵圆形胀大肠袢,左上腹有气液平,可见小肠胀气,但无结肠胀气。(2)X线钡灌肠  可见钡剂在横结肠或肝区处受阻。

诊断

1.饱餐后剧烈或过度用力或有肠道发育旋转不良,乙状结肠冗长等病史。2.突发剧烈腹部绞痛,持续性疼痛阵发性加重,频繁呕吐及特殊体位。3.腹部压痛,腹肌紧张,局限性叩浊区,扪及扭转肠袢或穿刺抽出血性腹液。4.X线透视,摄片见一般肠梗阻征及胀长双袢肠曲;或钡灌肠通过障碍及“鸟嘴”征。

鉴别诊断

1.小肠扭转小肠扭转应注意与胃十二指肠溃疡穿孔等其他急腹症鉴别。还需与其他原因如粘连性肠梗阻、肠套叠等病情进展所致的绞窄性肠梗阻鉴别。另外,应注意与结肠扭转如乙状结肠扭转和盲肠扭转鉴别。一般来讲,不论是全小肠扭转或部分小肠扭转,术前往往只能做出绞窄性肠梗阻的诊断,它的确切病因只有在剖腹探查时始能明确。2. 乙状结肠扭转(1)急性假性结肠梗阻  大多数急性假性结肠梗阻的病人在50岁以上,最明显的症状是进行性腹胀,持续3~4天。50%~60%的病人有恶心和呕吐。一些人可有顽固性便秘。绝大多数病人中可听到肠鸣音,一般无高调肠鸣音。典型的X线腹平片表现为盲肠、升结肠和横结肠明显扩张,远段结肠常缺乏气体。可以通过hypaque灌肠或结肠镜检查排除机械性肠梗阻而获得确诊。(2)缺血性结肠炎  大部分坏疽型缺血性结肠炎起病急,腹痛剧烈,伴有严重的腹泻,便血和呕吐。临床表现与乙状结肠扭转相似。早期即可出现明显的腹膜刺激征。病变广泛的患者还可伴明显的麻痹性肠梗阻。结肠镜检查是诊断缺血性结肠炎最有效的检查方式。3.盲肠扭转(1)急性阑尾炎  急性阑尾炎一般有转移性右下腹痛,右下腹压痛较局限、固定,白细胞计数增加较显著。(2)急性胃扩张  盲肠扭转X线腹平片显示单个卵圆形胀大肠襻,有气液面,其部位及形状提示有可能为张大盲肠。位于上腹的游离盲肠当胀气积液重时,X线影像有可能被误认为是急性胃扩张。但经鼻胃管抽吸后,影像无改变。(3)鉴别  盲肠扭转仍需与急性假性结肠梗阻和缺血性结肠炎鉴别。

治疗

1.小肠扭转(1)早期可先试用非手术疗法  ①胃肠减压  吸除梗阻近端胃肠内容物。②手法复位  病人膝胸卧位,按逆时针方向手法按摩。(2)手术治疗  出现腹膜炎或非手术疗法无效应行手术,无小肠坏死,将扭转肠襻复位,同时观察血运,若肠襻坏死,切除坏死肠襻,并行小肠端端一期吻合。2.乙状结肠扭转(1)非手术疗法  ①禁食、胃肠减压。②试用纤维结肠镜或金属乙状结肠镜通过梗阻部位,并置肛管减压。③乙状结肠扭转经置管减压缓解后,应择期手术,切除过长的结肠。(2)手术疗法  ①非手术疗法失败或疑有肠坏死,应及时手术。②术中无肠坏死,可将扭转复位,对过长的乙状结肠最好不行一期乙状结肠切除和吻合,以后择期行乙状结肠部分切除术。③已有肠坏死或穿孔,则切除坏死肠襻,近端外置造口,远端造口或缝闭,以后择期行吻合手术,多不主张一期吻合;手术经验丰富者,可视情况完成一期吻合。3.盲肠扭转(1)盲肠扭转应及时手术。(2)盲肠无坏死,将其复位固定,或行盲肠插管造口,术后两周拔除插管。(3)盲肠已坏死,切除盲肠,做回肠升结肠或横结肠吻合,必要时加做回肠插管造口术。

预防

避免在饱餐后立即进行重体力劳动,尤其是需要身体前俯和旋转的劳动,对预防肠扭转有一定意义。

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