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腹壁疝

发布时间:2020-06-23 16:31

概述

腹壁疝是发生在腹壁的腹外疝,是腹外疝中除去腹股沟疝、股疝以外的其他腹外疝的统称。腹壁疝占所有腹外疝的15%左右,虽然在数量上少于腹股沟疝,但病情和治疗相对于最常见的腹股沟疝要复杂一些。和所有的腹外疝一样,患者都存在先天或后天的腹壁缺损或薄弱,继之腹腔内的肠管等脏器通过缺损向体表突出。根据发生情况和发生位置,腹壁疝包括多种类型。发生前没有手术因素的,按照发生的解剖位置分类包括脐疝、白线疝、腰疝、半月线疝;因手术切口愈合不良而发生的是切口疝、造口旁疝。其中造口旁疝也可以归类为一种比较特殊的切口疝,缺损在造口旁,肠管等内容物通过缺损突出到造口旁的皮下。

病因

腹壁疝的形成原因包括先天性和获得性两方面。先天性因素最常见的是腹壁局部组织的发育缺损,比如脐疝患者通常脐环较大,白线疝患者常存在白线纤维上的缺损,腰疝常有腰三角的先天性薄弱等等,获得性因素主要包括手术切口愈合不良、腹壁强度降低和腹腔内压增高这三大因素,如切口疝患者多发生于手术后切口的愈合不良,女性腹壁强度相对较低更容易发生;多次妊娠或胎儿过大会导致脐环变宽导致脐疝的发生,腹水等腹内压增高因素也可导致脐疝发生;肥胖人群亦易患切口疝、造口旁疝,可能与腹内压大和脂肪多易发生术后切口不易愈合及切口感染有关。

临床表现

1.特征性临床表现——腹壁出现时有时无或时大时小的肿块。肿块在站立以及增加腹压时出现或者变大,而发生早期平卧多可自行或用手按压后消失,或者变小。患者早期除特征性肿块表现外多无显著不适。2.随着病程延长肿块会随缺损的扩大而逐步变大,患者也会出现腹胀、腹部不适等消化道症状,此类症状平卧后会有所改善。部分患者因疝内容物与疝囊、疝环形成粘连,肿块可不再消失而持续存在,有些患者会出现肠粘连、肠梗阻的症状。个别患者会因急剧腹压增高等情况出现嵌顿,如未能及时处理会发生绞窄、肠坏死等严重情况,甚至可导致死亡。3.切口疝的患者多有腹部手术切口愈合不良的病史,以后腹壁原切口位置出现特征性的肿物表现。

检查

典型体征为腹壁上出现大小有变化的肿块,早期患者平卧时可消失,但站立或用力时又可出现。B超和CT等影像学检查可作为辅助诊断的措施。

诊断

简单而典型的腹壁疝通过详细询问病史以及仔细的体格检查就可明确诊断,但对于症状不典型的腹壁疝患者,还需行相关的影像学检查来辅助诊断。CT等对于缺损大小的判断有很大帮助。

治疗

治疗原则:除了一岁以内先天性脐疝可以观察外,其余患者多需进行治疗,以手术治疗为主,手术是治愈绝大部分腹壁疝的惟一有效方式。1.非手术治疗(1)一岁以内婴幼儿的先天性脐疝多可临床观察,如一岁以上还是不愈合的可以考虑手术。(2)腹带:对于无手术条件的患者或者等待手术的患者可以终身或临时使用腹带。使用腹带可以避免缺损的迅速扩大和疝内容物脱出,能够避免嵌顿。但对于疝内容物在疝囊内难以回纳的患者腹带要慎用,以避免腹带对肠管等内容物的不当压迫。2.手术治疗不同年龄和不同情况腹壁疝的手术方法是有所不同的,以下仅做概述,具体详见各下属词条内容。小儿和成人的手术治疗方法是有差异的,小儿主要做局部的组织缝合修补,不使用合成补片,成人的修补手术多会使用补片等材料。(1)组织缝合修补  组织缝合修补是将缺损两边组织进行缝合关闭缺损的修补方式,多使用于缺损不大(缺损小于2~3cm)的小型腹壁疝,同时不适用补片修补的小儿疝也是用组织缝合修补,其他使用本方法的情况还包括创面感染或者严重污染腹壁疝的修补。组织缝合修补根据腹壁疝具体情况的不同而有所不同,比如小的白线疝、半月线疝可以直接拉合,脐疝采用Mayo折叠缝合,白线疝等可以采用腹直肌前鞘切开后的减张缝合,中线位置的切口疝可以采用腹壁成分分离技术等等。2.补片修补  目前采用材料对腹壁疝进行修补是手术治疗的主要方式,对于中等以上大小的腹壁疝都倾向于采用材料修补,应用的材料临床称之为补片。补片修补的方式也是多种多样的。根据手术修补途径分为开放修补和腹腔镜修补;根据补片的放置位置可以分为缺损上方(Onlay)、缺损后方腹膜前(Sublay)和缺损后方腹腔内(IPOM)修补;根据腹壁疝缺损是否关闭补片修补意义分为桥接修补(不关闭缺损)和加强修补(关闭缺损)等。腹壁疝的补片修补与腹股沟疝补片修补不同,临床上并不强调无张力修补。腹腔镜腹壁疝修补术不在腹壁做切口,通过3~5个穿刺孔完成手术,对患者创伤小,患者术后恢复快;但需要使用防粘连补片和腹腔镜设备,费用较高,对手术医生的操作要求也较高。对大多数的切口疝、造口旁疝、半月线疝都首选腹腔镜补片修补术。原发性腰疝和不大的白线疝则以开放下的Sublay手术更加简易便捷;而对于脐疝,腹腔镜IPOM修补术或者开放Sublay都是可选项。

预防

白线疝、半月线疝、原发性腰疝大多有先天性局部缺损的因素存在,随着患者年龄增大腹壁强度降低和/或出现腹腔内压力增高的因素而发生,预防上比较困难。脐疝也有部分是由先天因素引起的,此外女性肥胖及多次妊娠者多发,肝硬化腹水患者亦容易出现,因此避免妊娠时胎儿过大、肝硬化患者控制腹水量是重要的缝合措施。切口疝的发生多与腹部手术后切口愈合不良有关,减少切口愈合不良有助于预防切口疝的发生。

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