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儿童军团病肾病

发布时间:2020-06-23 16:33

概述

军团病(LD)是由嗜肺军团杆菌引起的以肺炎为主症的急性感染性全身性疾病。军团菌感染主要表现为肺炎,也可合并其他各系统的损害。肾脏受累是军团病(LD)最常见的合并症之一,其中半数病例可出现蛋白尿,镜下血尿约占1/4,严重者可致急性肾衰竭。

病因

军团菌是一种需氧的革兰阴性杆菌,其中LD1、4及6型更为重要。该菌广泛存在于自然界水源中,如天然淡水,还可存在于冷热水管道系统中,在空调冷凝水、医院用水等中都可被检出。军团菌是一种兼性细胞内寄生菌,在人类单核细胞及巨噬细胞中均能存活并繁殖。该菌可产生β-内酰胺酶,可分泌含锌的金属蛋白酶,引起组织溶解破坏,可形成空洞。此外,该菌还可释放毒素,有致病作用。

临床表现

1.一般表现军团菌病典型的表现有两种临床类型,一种潜伏期短,仅表现为急性发热、流涕、头痛等流感样症状,成为庞蒂亚克热;另一种潜伏期长,表现为典型肺炎症状如发热、咳嗽、胸痛等。2.其他系统症状可有腹痛、腹泻、消化道出血等消化系统症状。部分病例有头痛、烦躁、嗜睡、昏迷等神经系统症状。约50%的军团菌肺炎可伴神经系统症状,包括脑炎、脑脓肿、小脑共济失调、意识障碍、癫痫等临床表现。约1/3的患儿出现消化道损害,可并发结肠炎、肝脓肿、肝损害。常见的消化道症状表现为恶心、3.肾脏损害镜下血尿较为常见,但有约50%患儿出现蛋白尿,少部分甚至呈肾病综合征样表现,重症出现少尿或无尿,可发展成急性肾衰竭并出现相应的临床表现。

检查

1.一般检查末梢血白细胞计数可在正常范围内或稍增高,血沉中度增快,C反应蛋白升高,血清铁蛋白异常升高。因军团菌毒素可引起抗利尿激素分泌失调,故低钠血症较为常见,血钙及血磷降低。2.尿常规检查镜下血尿较为常见,有约50%出现蛋白尿。3.肾衰竭可有氮质血症及其他肾功能减退指标,包括肌酐清除率减低,滤过钠排泄分数高于正常等。4.军团病菌培养分离培养到军团菌菌株是诊断军团菌感染的金标准,但培养难度大,对早期诊断意义不大。痰液、血液、气管灌洗液、胸水或肺活检组织等均可作为培养物,其特异性100%,但敏感性仅为10%左右。5.血清学检查军团菌感染后体内出现两种军团菌抗体(免疫球蛋白M、免疫球蛋白G),感染1周左右可检出免疫球蛋白M(IgM)抗体,可较早反应军团菌感染。免疫球蛋白G(IgG)抗体一般2周左右可被检测出,感染后1月左右达到高峰。6.尿液军团菌抗原检测尿抗原检测操作简单、快捷、灵敏度高,已被广泛应用于军团菌的快速检测。7.影像学检查军团菌肺炎的胸片无特异性,不能作为确诊手段,可用于观察病情变化。早期一般可见斑片状阴影,后期可转变为浓密实变影,多为单侧受累,不呈叶、段分布,免疫低下的者可见空洞及脓胸。充分治疗的基础上临床症状好转,1周之内有超过半数的病例胸片显示病变有加重趋势,临床症状好转而影像学改变进一步恶化是本病的特点之一。

诊断

1.呼吸道感染症状和尿检异常和/或肾功能异常。2.直接或间接病原学检查找到军团菌感染证据。除1外,再加第2项可确诊。

治疗

1.针对病原菌治疗大环内酯类抗生素对爆发和散发的LD均有效,红霉素为首选药。对轻、中度的免疫正常的门诊病例可予口服药物。但儿童免疫系统发育不健全,一般口服效果欠佳,建议予静脉滴注。一般用药后48小时内体温下降,全身和呼吸道症状好转。如疗程不足2周,有复发或恢复期延长的可能。若红霉素疗效不满意,或病情严重,加用利福平,异烟肼作为辅助治疗用药。青霉素类、氨基糖苷类、头孢菌素类对本病无明显疗效。近年来发现喹诺酮类抗生素的临床疗效优于大环内酯类,但本药在动物试验中发现使用于数种幼龄动物时可引起关节软骨病变,故不适用于儿童。对于不能应用红霉素的患儿可使用四环素,但本药不适合牙齿发育期间的儿童。2.对症和支持疗法对症及支持治疗对本病亦非常重要。3.针对肾脏损害必要时给予类固醇皮质激素及免疫抑制剂,对急性肾衰患儿应注意维持水电解质平衡,矫正代谢性酸中毒,治疗氮质血症;重症患儿急性肾衰竭时,需给予血液透析治疗。

预防

LD是由军团菌感染引起的传染病。当今社会各种排水管道、空调、加湿器的使用为军团菌的滋生创造了良好的环境。由于军团菌目前尚无有效的疫苗可以预防,故须加强室内空调系统和饮水系统的卫生管理。对LD病例做到早诊断、早治疗。

预后

军团病的病死率约为15%,军团病肾病病死率高。早期诊断,积极治疗可显著降低病死率。若为免疫功能低下者,如发生在肾透析、肾移植、恶性肿瘤及接受免疫抑制剂的患儿中,预后较差。如能早期诊断及给予有效治疗,病死率可以降低。

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