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老年人胸腔积液与胸膜炎

发布时间:2020-06-24 16:16

概述

胸腔积液是指胸膜腔内液体产生与吸收的平衡失调,产生量超过吸收量使胸腔内液体超过正常。老年胸腔积液与中青年有一个很大的不同,前者以癌性胸水为多见,并有逐年增高的趋势,而后者则绝大多数为结核性的。胸膜炎是致病因素(通常为病毒或细菌)刺激胸膜所致的胸膜炎症。胸腔内可有液体积聚(渗出性胸膜炎)或无液体积聚(干性胸膜炎)。炎症消退后,胸膜可恢复至正常,或发生两层胸膜相互粘连。由多种病因引起,如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。

病因

老年人胸腔积液与胸膜炎的病因十分复杂,大致上可以分为三大类:1.漏出性常见于心血管疾病,如心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉梗阻等;肝肾疾病合并低蛋白血症时。2.渗出性常见于感染性炎症,如结核、病毒、化脓性细菌、真菌、寄生虫等;恶性肿瘤,包括原发肺癌、肺转移癌、淋巴癌及胸膜间皮瘤等;变态反应性炎症,如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等;化学性炎症,如尿毒症等。3.血性常见于恶性肿瘤、肺梗死、外伤等。

临床表现

老年胸腔积液与胸膜炎的临床表现可以分为两大类,一是原发疾病征象,二是积液压迫征象。压迫症状的轻重取决于胸水生成的速度、积液量的多少及基础肺功能状态。积液量<250ml时可以没有症状;中等或大量积液则表现为不同程度的气憋、胸闷和呼吸困难;迅速增长的胸水或基础肺功能较差的患者,即使胸水量不多也将出现明显的症状。怀疑胸腔积液者体格检查多取坐位。少量积液,尤其是包裹性积液、叶间积液、肺底积液,常无明显体征。中等和大量积液者表现有患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,积液区触诊语颤减弱或消失,叩诊为实音,呼吸音和语音传导减弱或消失,积液区上方仔细检查常可发现有语颤增强、叩诊浊音和闻及管状呼吸音,气管和纵隔向健侧移位等。突然发生的胸痛是胸膜炎的主要症状。典型的胸痛为刺痛,在呼吸和咳嗽时加重,程度可有差异。可仅为隐隐不适,或仅在病人深呼吸或咳嗽时出现。脏层胸膜无痛感;疼痛因壁层胸膜疼痛引起。

检查

1.影像学检查(1)X线检查  少量积液时,X线检查可见肋膈角模糊或消失,患者卧位摄片可进一步确认。中等量积液时,患侧胸腔下部有上届成弧形、凹面向上、最高点在腋部的大片均匀致密阴影,平卧位摄片为整侧肺野透亮度降低。大量积液时,患侧胸腔全部为致密均匀阴影,纵隔向健侧移位。积液时,常遮盖肺内原发病灶;抽液后可发现肺内病变。聚集于叶间裂或沿纵隔分布的积液表现类似于肿块。包裹性积液边缘光滑饱满,不随体位改变而变动,可局限于叶间或肺与横膈之间。液气胸的熊液上界为一液平面,上部透光,可见萎陷的肺组织阴影。(2)超声检查  超声检查是判断有无胸腔积液和指导胸膜腔定位穿刺的主要方法。胸液超声检查显示无回声或低回声带,与产生回声的脏层胸膜或肺组织形成界限,易于鉴别,在判断胸腔积液的准确性方面优于X线检查,并能多次反复检查,随访疾病演变和治疗效果。(3) CT检查  CT检查除了具有可以显示少量胸腔积液的优点外,在CT横断面上,由于避免了X线的结构重叠,且低密度的肺和高密度的胸壁之间有鲜明的对比,对根据不同的CT值判断胸腔积液的性质有帮助,如血性胸腔积液的CT值较普通渗出液(大约20Hu)为高,且密度不均。更有意义的是CT能够揭示被胸液遮盖X线平片不能显示的肺内病灶和胸膜病变,有助于病因诊断。(4)磁共振(MRI)检查  非出血性积液在磁共振成像T1加权呈低信号强度,含有高蛋白质或血液细胞成分则成T1加权中至高信号,而T2加权均呈高信号强度。MRI的冠状面和矢状面显示对叶间积液、包裹性积液和肺底积液的诊断很有价值。但由于成像时受呼吸和心脏、大血管运动的影响,限制了应用。目前磁共振在诊断胸腔积液方面逊于超声和CT检查。(5)正电子发射断层摄影术(PET)  PET通过测定组织器官摄取FDG值来评价病灶的代谢强度,可以帮助鉴别良、恶性胸膜疾病,对恶性肿瘤患者进行分期并协助判断肿瘤复发和治疗评估、疗效等进行随访。2.胸腔穿刺术和胸液检查通过胸腔穿刺抽液检查,有助于确定胸腔积液的性质和病因,对诊断和治疗具有重要意义。(1)肉眼检查  漏出液多为清澈透明液体,无色或淡黄色,静置不凝固;而渗出液因含红细胞、白细胞、细菌或乳糜等常浑浊,呈深浅不一的颜色。一般化脓性细菌感染时呈黄脓样、不透明和黏性的胸液,如散发恶臭味常提示合并厌氧菌感染。胆固醇性胸液呈黄白色,含有大量折光的胆固醇结晶。乳糜胸液呈乳白色,见于丝虫病、淋巴性肿瘤或结核等。(2)显微镜检查  从胸液的细胞计数及其分类中可得到重要的病因线索资料。胸液中红细胞计数达(5~10)×109/L时,便呈淡红色,相当于1ml的血加入到1L水中。肉眼见血性者,红细胞计数一般在100×109/L以上,可为外伤、肺栓塞或恶性肿瘤所致。抽液损伤由于液体是流动性的,故几乎没有出血或失血量极少,这个特征有助于与出血性胸液的鉴别。胸腔积液和周围血液的血细胞比容比值>0.5,则诊断为血胸。白细胞计数在(0.5~2.5)×109/L者,一般为结核性或肿瘤性胸液;>10×109/L者,常为化脓性感染的特征。(3)生化分析  漏出液蛋白定量<30g/L,以白蛋白为主,黏蛋白定性试验阴性反应;渗出液含蛋白较多(>30g/L),且多为浆液黏蛋白,故定性试验呈阳性反应。根据胸液和血液中总蛋白和乳酸脱氢酶(LDH)含量的比较,能较好地区分出漏出液和渗出液:①胸液蛋白与血清蛋白之比>0.5;②胸液LDH>200U/L;③胸液LDH与血清LDH活性之比>0.6。(4)酶活性测定  ①腺苷脱氨酶(ADA),界限为45U/L。>45U/L有助于感染性胸腔积液,尤其是结核性胸膜炎的诊断。肿瘤(淋巴瘤除外)时此值降低。②LDH及其同工酶,胸液中LDH含量及其与血清中含量的比值对于鉴别胸液的性质有一定的价值。化脓性胸腔积液中LDH可>1000U/L,均值可达正常血清的30倍,癌性胸液LDH总活性约为自身血清LDH活性的3.5倍。③淀粉酶,胸液淀粉酶升高常见于急性胰腺炎、胰腺创伤及胰腺肿瘤。食管破裂引起的胸液唾液淀粉酶升高,偶也可见于支气管癌或其他恶性病。④溶菌酶(LZM),胸液LZM<65mg/L者提示可能为恶心,>80g/L者提示可能为结核性。⑤血管紧张素转换酶(ACE),结核性胸液中ACE(pACE)及血清中ACE(sACE)均有增高。pACE>30U,pACE/sACE>1时,提示结核性胸液;pACE<25U,pACE/sACE<1时,则可能为恶性胸液。(5)免疫学检查  ①癌胚抗原(CEA),正常值为5~15μg/L,在肿瘤中高于此值,结核则相反。胸腔积液CEA>10~15μg/L,或胸液与血清 CEA之比>1,提示恶性胸腔积液。CEA作为肿瘤辅助诊断,评价疗效和判断预后均有一定的价值。②T淋巴细胞亚群测定,结核性胸液中T淋巴细胞含量,CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血,而恶性胸液中CD3、CD4及CD8的绝对值和CD8的百分数显著低于外周血。③聚合酶链反应(PCR)和核酸探针技术,可用于病原微生物引起的胸腔积液的诊断。目前应用于临床的主要是结核分枝杆菌的监测,有助于结核性胸膜炎的诊断。④免疫组织化学检测,细胞角蛋白是最常用的上皮性肿瘤标志物之一,可出现在鳞癌和腺癌中,其对胸液癌细胞的诊断率为40%~67%。(6)细菌学检查  渗出性胸液离心后,行革兰染色或抗酸染色及病原体培养分离,可确定病因诊断。在结核性和真菌性胸腔积液中,大量胸腔积液浓缩后培养可提高阳性率。结核性胸膜炎患者大量胸液离心后培养,阳性率为25%。(7)细胞学检查  胸液中找到恶性细胞有助于肿瘤的诊断。恶性胸液癌细胞检查阳性率一般可达50%~60%,胸液中出现的恶心细胞以肺腺癌细胞最为常见,次为乳腺癌,第三是淋巴瘤及白血病浸润。66.7%以上患者胸液中可找到恶性细胞。2. 经皮针刺胸膜活检术原因不明的胸腔积液,尤其是渗出性胸液,是胸膜活检的指征。3.胸腔镜检查本方法是诊断胸膜腔疾病最直接、准确、安全、创伤小、并发症少的侵入性手术。原因不明的胸腔积液的病因诊断和慢性持续性胸腔积液的治疗,是胸腔镜检查的主要指征。

诊断

确定有无胸腔积液。根据病史、体征,结合X线和超声检查进行诊断。

治疗

1.恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液增长迅速,常引起压迫性肺不张和限制性通气功能障碍,纵隔移位及回心血量减少,从而影响呼吸循环功能,严重威胁患者生命。所以,在全身治疗的同时应给予积极的胸腔局部治疗。局部治疗主要包括3个方面:(1)胸腔抽液与闭式引流  大多数患者单纯抽液只能暂时缓解症状,一次大量抽液后肺功能改善并不明显,如抽液量过大或过快,还可能引起纵隔摆动和肺复张后肺水肿而危及生命。此外,反复抽液由于蛋白的大量丢失而加重患者消耗。闭式引流(最好用套式穿刺针导入硅胶管)可以少量缓慢排液或间歇少量排液比较安全,引流排液比较彻底,可望较好地改善压迫症状,使胸腔局部化疗药物能达到有效浓度,结合负压吸引可使胸膜粘连更趋完善,其疗效优于单纯抽液。(2)胸腔局部化疗  注药前应尽量排尽胸液或闭式引流,待胸液大部分排出后注入药物,然后夹管,24~48小时后拔管。化疗药物可根据癌细胞类型选择,常用的有顺铂(DDP)、丝裂霉素C(MMC)、多柔比星(阿霉素)、氟尿嘧啶。若3次仍无效应考虑换药或多种联用。局部还可以采用免疫调节剂,常用的药物有短小棒状杆菌(CP)。(3)胸膜粘连术  胸液复长迅速,或局部化疗效果欠佳,或全身化疗骨髓抑制明显而难以同时局部化疗者,可以考虑行胸膜粘连术。一般注药后24~36小时引流液开始逐渐减少,于第4天左右胸液消退,粘连术的有效率为50%~70%。2.结核性胸膜炎治疗原则为全身抗结核药物治疗加上胸腔穿刺抽液。抽液宜分次进行,尽量抽尽胸液,残留积液易导致胸膜肥厚粘连或形成包裹性积液。关于皮质激素的使用问题素有争论,多数学者主张治疗1周后仍有发热者应加用泼尼松,退热后即减量,总疗程为1个月。胸腔局部一般不宜注射抗结核药,它可能促使形成包裹性积液。3.病毒性胸膜炎它通常是少量的自限性积液,无需抽液。若系中多量积液,则在抗病毒治疗的同时行胸腔抽液以缓解压迫症状。4.包裹性胸腔积液小的包裹性积液一般无需特殊处理。较大的或多发的包裹性积液,可以在CT或超声指导下采用套式穿刺针导入引流管,负压吸引有助于积液腔闭合和肺复张。5.漏出性胸腔积液它的关键在于原发病治疗,少量积液者在原发病改善后将自行消失;中多量积液影响呼吸.循环功能时应适度抽液以缓解压迫症状。6.脓胸和类肺炎胸腔积液可用2%~4%苏打液冲洗胸腔后注入敏感抗生素。根据积液复长情况多次施行。

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