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人工关节置换术后关节感染

发布时间:2020-06-24 16:16

概述

人工关节置换术后发生化脓性感染是极严重的并发症。虽然感染率已由早年的10%左右降到目前的1%~3%,但由于人工关节置换术应用越来越广泛数量日益增多,出现并发感染的患者也逐渐增多。

病因

人工关节置换术后感染,应视为医院内感染,致病菌耐药性强。最常见为葡萄球菌,占70%~80%,革兰阴性杆菌、厌氧菌和非A族链球菌也常见。

临床表现

大部分感染发生在术后几个月内,最早可出现于术后两周,也有晚至几年才出现。早期主要表现为急性关节肿胀、疼痛和发热,如术后肺炎、泌尿系感染等。感染的疼痛在夜间更甚,为深部持续剧痛或跳痛,应用抗生素后症状可减轻。假体机械性松动的疼痛与运动或负重有关,并由于剧烈运动而加重。必须明确感染局限在表浅组织,或已深及关节。若伤口引流物为脓性,对抗生素治疗无反应,就必须考虑假体周围的深部感染。晚期感染常有无痛期。部分患者有发热,10%的患者周围血中白细胞数增多。

检查

诊断性穿刺是必要的。组织或滑膜液常规培养若为阴性,又高度怀疑感染时,需采用特殊的培养技术,因厌氧菌的生长需要复杂的营养。1.X线检查普通X线要在感染几周或几个月后才能反映出来,骨和骨水泥之间形成X线透亮带,皮质边缘成薄片,骨膜反应呈板层样、骨密度增加区与透亮区并存。必须与以前的X线片对比分析,以发现早期的改变。2.关节内造影可显示关节腔的轮廓,以及感染的部位和范围,若窦道已通到皮肤表面。可作窦道造影以协助诊断。3.放射性核素闪烁照相99mTc和67Ga枸橼酸盐的摄取能帮助诊断,但99mTc无特异性、而67Ga枸橼酸盐也仅中度特异性。

诊断

诊断性关节穿刺非常重要,细菌培养要注意严格操作,不要污染,如果培养阴性又高度怀疑感染者,应改变培养方法。要准确诊断人工关节置换术后关节感染,必须综合考虑临床症状和各种辅助检查结果。1. 血清学诊断:白细胞计数及分类、红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)是常用的提示感染的血清学检查项目。2. 影像学诊断:根据具体情况选择做X线、CT、MRI、关节造影术、超声等检查。3. 关节腔穿刺液检查:关节局部穿刺可以获得感染的最直接证据,其对于人工关节置换术后关节感染的诊断意义。4. 病理组织的细菌培养:对假体周围组织进行细菌培养对诊断感染具有较高的特异度(97%~100%)和阳性预测值(98%~100%),一直被视作诊断假体周围感染的金标准。5. 术中快速冰冻切片病理组织检查:对假包膜或假体周围组织送术中快速冰冻切片进行病理组织学检查,是最常用的术中检查方法。冰冻切片常应用Feldman的诊断标准,即至少在5个独立的显微镜视野下,每高倍镜(400倍)下大于或等于5个中性粒细胞。

鉴别诊断

1.发热症状须与其他并发症鉴别。2.持续的关节痛须与假体机械性松动引起的疼痛鉴别。3.表皮葡萄球菌引起的无痛性人工关节感染更难与假体松动鉴别。必须依靠X线和其他检查来证实。

并发症

可并发假体松动。

预后

本病愈后与早诊断早治疗与否密切相关。

治疗

1.根据细菌培养和敏感实验,使用有效抗生素。如若需重新行关节置换手术,术前需用6~12周抗生素。2.手术处理早期感染者,应清除感染血肿,清除感染组织,放置冲洗吸引管,持续冲洗吸引。但是感染常累及假体周围组织,假体保留率不足20%。经上述处理不能控制感染及迟发性感染者,一般都要去除假体和骨水泥。待感染完全消除后,过1年左右再行关节成形术,也可用截骨术改善患者步态。

预防

1.术前及术中使用抗生素。2.严格无菌技术,手术室采用超净措施。3.使用含有并能释放抗生素的骨水泥。4.缩短手术暴露时间。5.术后使用7~10天有效抗生素,防止细菌经血液传播。

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