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外伤性颈内动脉海绵窦瘘

发布时间:2020-06-24 16:16

概述

外伤性颈内动脉海绵窦瘘是指位于海绵窦内的颈内动脉或其分支,因外伤破裂直接与静脉交通,形成动、静脉瘘,其原因常为颅底骨折而致。由于颈内动脉海绵窦段被其出入口处的硬脑膜牢牢固定,故当骨折线横过颅中窝或穿行至鞍旁时,即可撕破该段动脉或其分支。有时亦可因骨折碎片、穿透伤或飞射物直接损伤而造成。受损的动脉或当即破裂或延迟破裂,故伤后至动、静脉瘘症状出现的时间不一,急者立刻出现,迟者数日、数周不等,常有一无症状的间歇期而后发病。 

病因

颅底骨折可造成颈内动脉海绵窦段或其分支损伤,或火器伤、锐器伤直接伤及动脉,或外伤时窦内段颈内动脉壁受到剧烈动荡血流的冲出而破裂,上述诸因素也可造成动脉壁的点状出血或局限性损伤,以后因血压的剧烈波动造成海绵窦段破裂。

临床表现

患者伤后均有昏迷,颈内动脉海绵窦漏症状可在伤后立即出现,或在伤后数小时、数天甚至数月之后出现。临床表现与颈内动脉损伤形成的动静脉瘘口大小有关。1.局部症状体征是由于颈内动脉血流直接灌入海绵窦引起。(1)搏动性眼突  伤后24小时之内,即有患侧眼球结合膜充血水肿、外翻眼球前突并伴有与心律一致的搏动,额颞头皮静脉怒张。(2)震颤与杂音  病人可自己听到的连续性杂音,随心脏的收缩而增强,触诊眼球有震颤,听诊于眼球、额眶部及颞部可闻吹风样杂音及猫喘样震颤,二者与脉搏一致,杂音显著可使患者失眠压迫同侧颈总动脉可使杂音减弱或消失。(3)视力障碍  因眼静脉压升高,视网膜水肿、出血,视盘水肿,或因扩大的海绵窦压迫视神经而发生原发性视神经萎缩,造成视力障碍。(4)海绵窦与眶上裂综合征  约有70%的病人眼球运动受限特别是展神经和动眼神经的受累,可引起复视,严重时可导致结合膜炎角膜溃疡、眼球受压青光眼及视神经萎缩,甚至失明。偶尔病人有三叉神经眼支症状,如患侧额颞、眶部疼痛或前额皮肤感觉障碍及角膜反射减弱。此外,尚有部分病人可因海绵窦间较大,两侧交通甚易而有出现双侧眼部的症状和体征者。2.全脑症状乃因脑缺血引起。颈内动脉海绵窦瘘时,动脉与海绵窦之间形成短路血液循环,影响瘘口远侧大脑中动脉及大脑前动脉血流灌注,相应的分布区发生脑供血不足,长期的脑缺血引起脑的功能损害。有时颅内压可能增高。此外,如果颈动脉破裂与蝶窦相通,可造成大量鼻出血。一般出现于伤后早期或几天以后。如果窦口较大,可出现代偿性心脏扩大。

检查

1.实验室检查无特殊表现。2.其他辅助检查脑血管造影可显示颈内动脉、海绵窦、大脑中静脉、蝶顶窦或眼静脉明显扩张。病侧大脑前、大脑中动脉显影不良。病变对侧造影常显示双侧大脑前及大脑中动脉充盈。

诊断

根据颅脑外伤史及上述特有的眼征即可确定诊断。部分病人因动脉压力较高,同时或稍后发生对侧眼球突出,在定侧时需加注意。少数患者双侧均有病变。诊断时还需对瘘口类型和部位进行确定。

并发症

可能并发眼部疾病,引起视力下降。因脑供血不足致大脑功能损害。如果颈动脉破裂与蝶窦相通,可造成大量鼻出血。

治疗

采用开颅手术施行瘘孔的孤立术、铜丝栓塞术及直接瘘口填塞修补术。行脑血管的交叉充盈检查,确保侧支循环方可手术,否则一旦阻断颈内动脉,即有瘫痪、失语的危险。1.孤立栓塞术即于颈中和颅内分别结扎颈内动脉瘘口的近端和远端,使瘘孔孤立而闭合。不过此术完全阻断了颈内动脉的供血,故只有在侧支循环已建立,健侧单眼视力良好的情况下,始能考虑,因为患侧眼动脉的供血往往不能保留故有失明的危险。另外,颈内动脉海绵窦段的其他分支,如有旁路供血时,动静脉瘘仍有复发的可能,因此尚须经颈部注入肌栓,闭塞瘘孔,以提高疗效。2.海绵窦瘘铜丝栓塞术即利用裸铜丝带有正电,经开颅手术将之插入海绵窦漏孔区,使带负电的血球及纤维蛋白附着栓塞。此法的优点是不影响颈内动脉的通畅,无远端缺血之虞,故适于双侧海绵窦瘘患者。

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