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老年胆囊炎

发布时间:2020-06-24 16:18

概述

胆囊炎是较常见的疾病,发病率较高。根据其临床表现和临床经过,又可分为急性和慢性两种类型,常见胆石症合并存在。

病因

胆囊内结石突然梗阻或嵌顿胆囊管是导致急性胆囊炎的常见原因,胆囊管扭转、狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞也可引起急性胆囊炎。此外,增龄老化过程中,胆囊壁逐渐变得肥厚或萎缩,收缩功能减退,造成胆汁淤滞、浓缩并形成胆酸盐;胆总管末端及Oddi括约肌变得松弛,容易发生逆行性感染;全身动脉粥样硬化,血液黏滞度增加可加重胆囊动脉缺血。这些病理生理变化是老年人胆囊炎胆石症发生率较年轻人增高的原因,也是急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔更多见于老年患者的原因。近年研究表明,磷脂酶A可因胆汁淤滞或结石嵌顿从损伤的胆囊黏膜上皮释放,使胆汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂,后者进而使黏膜上皮细胞的完整性发生变化引起急性胆囊炎。

临床表现

1.急性胆囊炎(1)症状  ①疼痛:右上腹剧痛或绞痛,疼痛常突然发作,十分剧烈,或呈现绞痛样,多发生在饱餐特点是进食高脂食物后,多是发生在夜间 ;右上腹一般性疼痛,见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时,右上腹疼痛一般不剧烈,多为持续性胀痛,随着胆囊炎症的进展,疼痛也可加重,疼痛呈现放射性,最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处。②恶心、呕吐是最常见的症状,如恶心、呕吐顽固或频繁,可造成脱水,虚脱和电解质紊乱,多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。③畏寒、寒战、发热轻型者(炎症为卡他型者)常有畏寒和低热;重型者(急性化脓坏疽型者)则可有寒战和高热,可达39℃以上,并可出现谵语、谵妄等精神症状。④黄疸较少见,如有黄疸一般程度较轻,表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏,造成了肝损害,或炎症已侵袭胆总管。(2)主要特征  腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者,于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿大的胆囊。(3)老年人主要特点  老年患者机体反应能力弱,虽是急性炎症,但部分患者起病较缓慢,且不典型。有的患者出现类似右下肺炎、心肌梗死、右侧肾盂炎等胃肠道以外的症状。2.慢性胆囊炎(1)症状  持续性右上腹钝痛或不适感;有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状;右下肩胛区疼痛;进食高脂或油腻食物后症状加重;病程长,病情经过有急性发作和缓解相交替的特点。(2)体征  胆囊区可有轻度压痛和叩击痛,但无反跳痛;胆汁淤积者可扪到胀大的胆囊。临床检查:发现对诊断有意义的阳性压痛点,胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点,胸椎压痛点在8~10胸椎旁,右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。

检查

1.实验室检查(1)急性胆囊炎  血常规检查,急性胆囊炎时,白细胞计数总数轻度增高,分类中性粒细胞增多。如白细胞计数总数超过20×109/L,并有显着的核左移和中毒性颗粒,则可能是胆囊坏死或有穿孔等并发症发生。(2)慢性胆囊炎  十二指肠引流,如B管胆汁中黏液增多;白细胞计数成堆,细菌培养或寄生虫检查阳性,对诊断帮助很大。2.其他辅助检查(1)急性胆囊炎  ①超声检查,B超发现胆囊肿大、壁厚、腔内胆汁黏稠等常可及时做出诊断。②放射线检查,腹平片具有诊断意义的阳性发现是:胆囊区结石;胆囊阴影扩大;胆囊壁钙化斑;胆囊腔内气体和液平(见于产气细菌感染引起者)。胆囊造影:口服法,胆囊一般不显影;静脉注射法,应用泛影酸钠,与等量5%葡萄糖溶液混合后,快速静脉点滴,如胆囊呈现圆弧状或环形显影,对急性胆囊炎则有诊断意义。③放射性核素检查,放射性核素胆系扫描对诊断急性胆囊炎的敏感性为100%,特异性非常高,也具有诊断价值。(2)慢性胆囊炎  ①超声波检查,如发现胆囊结石、胆囊壁增厚、缩小或变形,有诊断意义。②腹部X线平片,如系慢性胆囊炎,可发现胆结石、胀大的胆囊、胆囊钙化斑和胆囊乳状不透明阴影等。③胆囊造影,可发现胆结石、胆囊缩小或变形、但囊浓缩及收缩功能不良、胆囊显影淡薄等慢性胆囊炎影像。④胆囊收缩素(C.C.K)试验,如为阳性反应,表示为慢性胆囊炎。⑤纤维腹腔镜检查,直视下如发现肝脏和胀大的胆囊为绿色、绿褐色或绿黑色。则提示黄疸为肝外阻塞;如胆囊失去光滑、透亮和天蓝色的外观,变为灰白色,并有胆囊缩小和明显的黏连,以及胆囊变形等,则提示为慢性胆囊炎。⑥小剖腹探查,小剖腹探查是近年来新提倡的一种诊断疑难肝胆疾病及黄疸的方法,它既能对慢性胆囊炎做出明确诊断,又能了解肝脏的表现情况。

诊断

1.急性胆囊炎  (1)多以食用油腻食物为诱因。(2)突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重,可向右肩胛部放射,常有恶心、呕吐、发热。(3)右上腹有压痛、肌紧张,墨菲斯征阳性,少数可见黄疸。(4)白细胞及中性粒细胞计数增高,血清黄疸指数和胆红素可能增高。(5)B超可见胆囊肿大,胆囊壁增厚或毛糙,囊内有浮动光点,伴有结石时可见结石影像。(6)X线检查胆囊区腹部平片可有胆囊增大阴影。2.慢性胆囊炎(1)持续性右上腹钝痛或不适感,或伴有右肩胛区疼痛。(2)有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状,进食油腻食物后加重。(3)病程长,病情经过有急性发作和缓解交替的特点。(4)胆囊区可有轻度压痛及叩击痛。(5)胆汁中黏液增多,白细胞成堆,细菌培养阳性。(6)B超可见胆囊结石,胆囊壁增厚,胆囊缩小或变形。(7)胆囊造影可见胆结石,胆囊缩小或变形,胆囊收缩功能不良,或胆囊显影淡薄等。

治疗

1.一般治疗(1)积极预防和治疗细菌感染及并发症,注意饮食卫生,防止胆道寄生虫病的发生,并积极治疗肠蛔虫症。(2)生活起居有节制,注意劳逸结合、寒温适宜,保持乐观情绪及大便通畅。(3)经常保持左侧卧位,有利于胆汁排泄。(4)本病若有结石,或经常发作,可考虑手术治疗。(5)应选用低脂肪餐,以减少胆汁分泌,减轻胆囊负担。2.药物治疗(1)急性胆囊炎  ①解痉、镇痛,可使用阿托品肌内注射,硝酸甘油舌下含化、哌替啶(度冷丁)片等,以解除Oddi括约肌痉挛和疼痛。②抗菌治疗,抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症,通常以氨苄西林(氨基苄青霉素)、克林霉素(氯林可霉素)和氨基醣甙类联合应用,或选用第二代头孢菌素如头孢孟多(头孢羟唑)或头孢呋辛治疗。抗生素的更换应根据血培养、手术时的胆汁培养和胆囊壁的细菌培养,以及药物敏感试验的结果而定。③利胆药物,50%硫酸镁口服(有腹泻者不用),去氢胆酸片口服,胆酸片口服。(2)慢性胆囊炎  ①利胆药物,可口服50%古巴酸镁、去氢胆酸片等。②驱虫疗法,针对病因进行驱虫。③溶石疗法,如系胆固醇结石引起者,可用鹅去氧胆酸溶石治疗。疗程结束后仍需服维持量,以防复发。3.外科手术治疗行胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。手术指征:①胆囊坏疽及穿孔,并发弥漫性腹膜炎者;②急性胆囊炎反复急性发作,诊断明确者;③经积极内科治疗,病情继续发展并恶化者;④无手术禁忌证,且能耐受手术者。慢性胆囊炎伴有胆石者。4.康复治疗(1)一般活动  在症状缓解期应有适量的户外活动,如饭后散步、打太极拳等,以适应心理、体力的恢复,同时保证患者充足的睡眠和休息,以巩固康复治疗效果。(2)饮食  积极宣传饮食对慢性胆囊炎治疗的意义,在此基础上戒烟、戒酒。在康复治疗过程中一般以低脂肪、低胆固醇、易消化饮食为原则,同时避免高热量、辛辣、生冷食物。在急性发作或胆绞痛发作期宜暂时禁食,避免刺激胃肠道。(3)心理治疗  通过心理护理可以改善患者心理情绪,使其振作精神,树立信心,调整不良生活方式和行为,以积极态度配合治疗。(4)药物治疗  慢性胆囊炎患者的用药涉及抗生素、止痛药、利胆药等多个种类。如在使用抗生素、解痉利胆药物的同时应使用护肝药物,用药时间宜延长;使用阿托品、哌替啶等药物时应注意观察副作用的发生。

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