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关于肩痛有关的各个原因,学会这些检查,处理肩痛事半功倍

发布时间:2020-07-16 12:14

一提到肩痛、颈肩不适,很多人第一反应都是肩周炎。但是,在之前的文章中我们已经科普过,其实80%的肩部问题都不是肩周炎,而是肩袖损伤。

什么是肩袖损伤呢?

肩袖损伤又称肩袖创伤性肌腱炎。冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉共同组成肩袖,它们的肌腱止于肱骨大、小结节把肩胛骨与肱骨相互连接,形状相似于袖口把肱骨固定在盂窝,故名「肩袖」。

造成肩袖损伤的原因有很多,内因包括肩袖肌力量不平衡、肩袖肌灵活性差、内在弹性负荷过度、血液供应差、组织退变;而外因则有肩峰下撞击、肩锁关节形状及外伤、肩胛运动异常、周围肌肉不平衡、关节内损伤或病变、弹性负荷过度、反复应力等。

但其实,临床处理中会遇到的情况要复杂的多。即便诊断为「肩袖损伤」,也不能仅考虑肩关节周围解剖结构。

今天,我们将为大家分享一个肩痛处理案例,不仅牵涉到肩关节本身问题,还包括腹部、颈椎和内脏等的影响。

肩痛评估的5个要点

▼ 案例展示

王女士,40岁,因双侧肩膀酸痛2年,反复发作10月余前来就诊。晨起加重、热敷缓解。仰头、低头活动受限,伴有手麻、头晕。

患者自述左侧肩部疼痛明显,诱因为2年前意外摔伤,左侧肩关节负重撑地后持续疼痛,做外展位下外旋时,出现肩关节落臂征。后MRI显示冈上肌、冈下肌、肩胛下肌均有不同程度的损伤,颈椎C5、6,C6、7椎间盘突出,但无明显压迫硬膜囊现象。无其他疾病史。

接下来,我们康复机构的治疗师从以下5点为王女士进行了评估和病症分析。

1、体态观察

王女士有明显的圆肩驼背头前引体态,双侧肩关节明显内旋(左侧尤甚),胸曲增大,腹部松软,骨盆前倾伴有膝关节过伸。骨盆侧倾(右侧骨盆较左侧高),骨盆旋转(右侧旋转)。

评估思路

1) 圆肩驼背头前引 → 提示其有上交叉综合征,双侧胸锁乳突肌、胸大肌、上斜方肌、枕骨下肌紧张,中下斜方肌、颈深屈肌无力。

2) 双侧肩关节内旋 → 提示肩关节内旋肌(肩胛下肌、胸大肌、背阔肌、大圆肌和三角肌前束紧张),左侧较靠前提示左侧更为紧张。

3) 胸曲增大 → 提示患者胸椎活动度降低,灵活性低。

4) 骨盆前倾、侧倾和旋转 → 提示其骨盆周围肌肉不同程度损伤,可能存在过度紧张或薄弱,

5) 腹部松软无力 → 提示核心肌群无力,呼吸模式紊乱或异常。

2、核心影响

核心肌群是包括膈肌、盆底肌、腹横肌和多裂肌、回旋肌共同组成的四方形盒子,共同维持着腹内压,对整个人体非常重要。

澳大利亚的物理治疗师Hodges提出前馈机制,认为人体在做四肢关节运动中,除了局部的肌肉用力,首先发力的应该是腹横肌。

因此,在四肢关节疼痛患者中,往往存在着核心肌群无力的情况。当站立做肩关节活动时,人是需要核心肌群发力来稳定的;而躺着时,却不需要核心力量来去维持。

所以,对于这类人一般只需要简单地躺在床上,让患者做刚刚引起疼痛的动作,询问患者疼痛和症状是否减轻,就可以判断患者核心肌群薄弱对四肢关节疼痛有无影响。如若减轻,则是核心肌群力量不足,如若不变,我们就需要进行下一步的评估。

3、颈椎影响

我们常说,近端的稳定是远端灵活的基础。所以,相对于肩关节,颈椎是属于稳定的关节,颈椎稳定对肩关节的功能有着非常重要的影响。

不仅大多数支配肩关节周围肌肉的神经多来源于C5C6神经根,还包括颈椎的很多肌肉是附着在锁骨、肩胛骨上的,比如肩胛提肌和斜方肌等等。

在肩关节疼痛的患者中,很多都伴有头前引的姿势,头前引后,肩胛提肌往往是被拉长的,而在很多肩关节运动的过程中,肩胛骨是需要上回旋,以完成整个肩关节活动度。

而肩胛骨的上回旋是会拉长肩胛提肌这块肌肉的,所以很多肩关节活动受限的根本原因并不是肩关节的问题,而是颈椎位置的问题。

我们将患者的头部置于中立位置,如果疼痛和关节活动度改善,则说明颈椎稳定性对其造成影响。如果未改善,则进行下一步评估。

4、内脏筋膜

内脏筋膜评估往往是我们容易忽略的一部分,我们更多的注重着肌肉骨骼系统对其的影响,但是由于一些内脏筋膜和肩关节疼痛影响也非常大,所以我们也要注重对内脏的评估,尤其是和肩关节具有相同神经根支配的肝脏和胃脏。

肝脏往往会导致右侧肩关节疼痛和右侧肩关节活动受限,原因是因为肝脏的感觉受右侧C3-C5神经支配,C5则是主要支配肩关节周围感觉神经支;胃脏则主要是左侧C4-6神经支配,C5C6都是支配肩关节的感觉运动支。

所以在问诊时要问病人是否存在腹部不适,用手触诊胃脏和肝脏的体表,感受其能动律。但内脏筋膜评估多为比较困难,可行实验性治疗来判断。

5、呼吸模式

无论是肝脏还是胃脏,又或是体态均对呼吸造成很大的影响。内脏筋膜多相互影响,胃和肝本身和膈肌存在很深的联系,所以患者一定会存在呼吸模式的问题,只是呼吸是否和患者症状有关。

在让患者自主呼吸时,发现患者存在明显的抬肩式呼吸,胸腔和腹部扩张均不明显,故判断患者存在明显的吸气过浅,呼吸肌紧而无力,腹横肌无力。

长期的斜角肌、胸大肌、胸锁乳突肌过度的代偿使颈椎周围肌肉持续紧张,卡压周围神经或血管,出现更多的症状。

肩部常用的3项特殊检查

▼ 特殊检查一:推离测试(Lift off试验)

主要用于检查肩胛下肌。

患者取坐位或站立位,将手置于下背部,手心向后。然后嘱患者将手抬离背部,适当给予阻力,不能完成动作作为阳性,提示肩胛下肌损伤。

当患者主诉在做外展位下外旋时,因为疼痛而出现落臂征,需要判断内旋肌是否损伤而导致肌肉的被动拉长疼痛,故作此测试。患者明显出现无力和疼痛情况。

▼ 特殊检查二:外旋抗阻测试

患者上肢外展90°,屈肘90°,肩关节外旋45°~60°,检查者于手背处施加应力,嘱患者做对抗动作,检查肩关节外旋肌力(冈下肌和小圆肌)。

当患者主诉在做外展位下外旋时,因为疼痛而出现落臂征,需要判断外旋肌是否损伤而导致肌肉的主动缩短疼痛,故作此测试。测试阴性,患者无明显疼痛。

▼ 特殊检查三:Jobe试验(空罐测试)

肩关节外展90°,水平面内收30°(肩胛骨平面),内旋使大拇指向下,然后检查者在患者双侧手腕处施加垂直向下的应力,并嘱患者抗阻力外展肩关节。

本实验用于检查冈上肌肌力。与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。冈上肌完全撕裂,可以出现落臂征。

与刚刚患者所主诉的外旋落臂征做对比,即可判断是冈上肌撕裂还是肩胛下肌损伤所造成。

案例评估结果分析

经过上述评估和特殊检查后,判断王女士存在下述问题:

(1)肝脏和胃脏的能动律问题;

(2)呼吸模式紊乱,腹内压不足、核心肌群无力;

(3)上交叉综合征、颈椎稳定性不足(颈椎失稳);

(4)肩胛下肌损伤。

因此,在治疗王女士的过程中,不只要处理好肩胛下肌,还要对呼吸、核心、内脏等进行整体调整。经过一个疗程的治疗,王女士的症状基本消失。这提示我们,即使诊断为肩袖损伤,也要综合考虑患者的整体情况,不能仅局限于肩部。

肩袖损伤处理必知的5块肌肉

在文章开头我们提到过,肩袖肌主要有四块肌肉组成:肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌。

1、肩胛下肌

▼ 解剖

起点:肩胛下窝

止点:肱骨小结节

▼ 功能

内旋肩胛骨并稳定盂肱关节。在重复举起重物时,肩胛下肌紧张。上臂不能完全抬高至头上可能是肩胛下肌紧张的体征。

▼ 治疗手法

病人坐位,双手抱膝。治疗师站在病人旁边,面对需治疗的肩部。将用于治疗的一只手的指尖放在形成腋窝后壁的肌纤维束的下方,向内侧按压肌束至肩胛下肌。

2、冈上肌

▼ 解剖

起点:肩胛骨冈上窝

止点:肱骨大结节

▼ 功能

发动上臂外展

▼ 治疗手法

1)病人俯卧位。治疗师站在病人头部需治疗侧的旁边。

2)将用于治疗的手的拇指放在肩胛骨上角肌肉的内侧端。

3)向深部和下方按压,沿着肌肉向外侧移动拇指,向肩胛冈形成的凹槽方向按压,直至拇指碰到肩峰。

4)这一治疗方法也可用指尖或肘部操作。

3、冈下肌

▼ 解剖

起点:肩胛骨冈下窝

止点:肱骨大结节

▼ 功能

功能:伸展上臂并使其向外旋转

▼ 治疗手法

1)病人俯卧位。治疗师站在病人需治疗一侧的对侧肩部旁,面对要治疗的肩部。

2)将指尖、指关节或支撑的拇指放在肩胛骨内侧缘肌肉上,恰好位于肩胛冈根部下方。

3)向深部按压,在肩胛冈下方沿着肌肉向外侧滑动,至肌肉与肱骨头后部连接处。

4)将手放在原先开始点的下方并重复以上治疗过程。继续沿着肩胛骨向下,需要时变换角度,直至将整个肌肉治疗完毕。

4、小圆肌

▼ 解剖

起点:肩胛骨外侧缘上2/3

止点:肱骨大结节冈下肌下方

▼ 功能

外展上臂并使其向外旋转

▼ 治疗手法

1)病人俯卧位。治疗师站在病人需治疗的一侧,面对病人的肩部。

2)使用拇指在肩胛骨外侧缘中点周围,大圆肌和冈下肌之间寻找该肌肉。

3)用支撑的拇指向深部按压,沿着肌肉滑动,至肱骨后部的肌肉连接处。

5、膈肌 | 呼吸模式调整

▼ 松解膈肌

1、患者仰卧,治疗师站于患者一旁。

2、治疗师拇指重叠。

3、从剑突下缘由上至下到肋骨外角。

4、双拇指点按进去往上推,往内操作。

 

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